新膝望：退化性膝關節炎

【推薦序】
三不朽，成一家之言    古鳴洲
鍥而不捨　促膝健康    林俊龍
堂堂溪水出前村    武光東
值得推薦給骨科同好及社會大眾    侯勝茂
提供非常好的醫學知識    郭耿南
《新膝望》帶來新希望    陳榮基
不捨病苦的愛    趙有誠
持續關懷 有誠則靈    劉華昌
夢的關節    簡守信
新希望    藍忠亮

【自序】
最後一塊拼圖

【前言】
「退化性膝關節炎」的迷思

【第一章】認識我們的膝關節
人體最大的關節
完美的組合──認識膝關節的構造
有趣的膝關節運動學及動力學
膝關節常見的症狀
膝關節常見的疾病

【第二章】人人都得面對的「退化性膝關節炎」
年長者的宿命？
膝關節軟骨的變化
情況有多嚴重？
常見的治療方式
「國際退化性關節炎研究學會」的二十五項治療建議
醫界仍在瞎子摸象？
最後一塊拼圖在哪？

【第三章】膝關節健康促進方案
「內側摩擦症候群」及隱藏病灶
完整的治療流程
「膝關節健康促進方案」治療成果
「膝關節健康促進方案」現況
Q&A

【第四章】十年探索
緣起
隱藏的病兆
走入次專科
混沌漸開
塵封的角落
水的啟示
柳暗花明
隱匿的真相
擺放最後一塊拼圖
扭轉自然病程
強大的反撲力量
「膝關節健康促進方案」的推展
仰望山巔的白雲

【附錄】探究「退化性膝關節炎」
機轉的相關實驗與結果

推薦序一

三不朽，成一家之言／古鳴洲

　　呂紹睿主任在住院醫師訓練時與我同事多年，對他的能力與為人印象深刻。古人說三不朽，成一家之言，是件大事。在此新書出版之際，由衷恭喜他。

　　醫界與學界的運作，如同我們的社會，並非全然以科學為主，外科手術尤其如此。實證醫學是採科學驗證的精神來比較不同療法的療效，比較適用於藥品的驗證。外科手術，一樣的術式，器材、經驗、手法、術後照顧、藥品、復健，只要有一點不同，結果就可能大為不同。英美的治療指引是整合一群專家學者的意見，再根據歐美的少數學者比較性的論文做出結論。一個成功的外科醫生，一定工作忙碌，常因精力耗盡而無暇研究發表。呂紹睿主任專攻膝關節手術，病患盈門，仍然勇於創新，精益求精，並勤於論文寫作。他運用微創膝關節鏡手術的技術，治療早期退化性關節炎，得到良好的療效與病患的認同。然而，由於做法與國際骨科學界的治療共識不盡相同，並未得到醫界應有的重視。考量病患、民眾的健康福祉，希望為創新療法尋求理論基礎，他義無反顧，爭取到慈濟組織的認同與支持，建立了高品質與效率的醫療團隊，又發揮個人的影響力，吸引許多優秀的研究人員共組研究團隊。經歷無數時間與精神的投入，面對接踵而至的挫折，終於逐漸得到國際退化性關節炎研究團體的認同，其愈挫愈勇的精神，誠是年輕醫師的榜樣。

　　由於人口結構的老化，退化性疾病包括膝關節退化，不管是吃藥打針，或者手術治療，都造成社會不小的負擔。根據美國的研究，至二○三○年（比較於二○○五年）人工膝關節置換手術會成長六‧七倍。以長期吃藥治療而言，有可能會造成藥物的副作用，而人工關節置換手術雖然效果不錯，但費用較高，一旦失敗，付出的代價也大，不是人人願意接受。因此，如何以最小的花費達到最大的效果，是政府與民間需要共同努力的目標。

　　關節鏡手術是標準的微創手術，傷口小，復原快，主要用於運動傷害，過去被美國學者認為治療關節炎效果不彰。但關節鏡手術只是個通稱，在關節裡邊做了哪些處置，可以非常地不同。就好像有人說西餐不好吃，其實要看餐裡用了什麼材料、師傅的經驗、火候的掌握，都會影響到口感。個人的臨床經驗裡，許多病人關節鏡治療都有不錯的結果。

　　藉此提出建言，臺灣應效法北歐與英國、紐、澳諸國的全國人工關節登錄制度NJR（National Joint Registry），加速建立各種疾病治療登錄制度，大量利用PROM（Patient Reported Outcome Measures）追蹤病人治療的效果，尤其是資源耗用大、爭議多的外科系手術。完整的數據自己會說話，一方面可做為醫療院所與人員改進的依據，另方面也可提供病家做選擇醫院的參考。尤其是高價的醫療器材，其「效價比」可以有一個合理的定價基礎，當隱性的不良醫療器材進入國內醫療市場時，也能及早發現，降低對國人健康的損害，如此一來，醫療費用也會降低，全民一起受益。相對地，優質的微創膝關節鏡手術也會有數據呈現，醫界也就不需要做許多無謂的口舌之辯了，這些資料也是醫學研究的寶藏，將臺灣全民健保的好處告訴世界；當然，全民健保不能一味地以低價取勝，否則，終有一天優秀的外科醫師都跑光了。

　　一個醫生救人的力量有限，尤其是五大皆空的外科──標準的夕陽手工業。一年能夠治療幾百個病人就是極限了。呂主任願意將所學推廣，普渡眾生，預祝他從此一路無阻，功德無量。

推薦序二

鍥而不捨　促膝健康／林俊龍

　　大林慈濟醫院關節中心呂紹睿主任，十多年來致力於「退化性膝關節炎」的治療與研究，期待減輕病患的痛苦，延長膝關節的使用年限，降低置換人工關節的機率。對於呂主任的理念與投入，我個人深感認同，也非常佩服他的毅力與成就。

　　「退化性膝關節炎」的疾病歷程很長，在病程發展的過程中，病人邊服用藥物，邊忍受膝關節持續退化的折磨，直到實在痛得受不了，或者是膝關節完全失去功能之後，再接受人工關節置換手術，這已是大家熟知的常識。人工膝關節置換手術近幾年來也有長足的進步，無論是人工關節本體設計的改良、新材料的應用、手術器械的研發、微創術式的引進等等，已讓它成為風險極低的手術，病患術後的恢復成效及滿意度也因此提升不少。不過，這種侵入性、有植入物的手術，仍然有漫長的復健適應期、術後感染以及人工關節植體磨損等問題。

　　自我認識呂主任以來，他就一直苦思如何延長人體膝關節的使用年限，一步一步探討「退化性膝關節炎」的致病成因，而發現了「膝關節內側皺襞」這個導致關節發炎、軟骨破壞的因素，並據此研發出新的治療方式，也就是「膝關節健康促進方案」。

　　如民間俚語所說：「不管是黑貓白貓，只要會抓老鼠，就是好貓！」對於「退化性膝關節炎」，任何治療方式，只要能延長關節的壽命，減輕病患的痛苦，就是好的。然而，所有醫療上的新發現、新理論、新觀點、新技術，都需要長時間接受來自各方主流醫學的挑戰及驗證，更必須用臨床上的事實、證據來說服同儕。

　　雖然受到諸多嚴峻的挑戰及質疑，十幾年來，呂主任始終鍥而不捨，成立研究團隊以追尋、驗證病因，陸續將成果發表於國際醫學會及專業期刊，並架設網站，經營部落格，成立專業研習社群，以各種管道積極推廣新的觀念與治療方法，終於慢慢地被國內外醫學界接受。

　　呂主任在大林慈濟醫院推動「膝關節健康促進方案」迄今已超過十年，每年有超過五百位病患接受治療，免去膝關節「退化」的痛楚。為了造福更多病患，呂主任已跨院區在臺北慈濟醫院成立「膝關節健康促進中心」，並開辦訓練及認證中心，期待醫界能共襄盛舉。

　　百忙之中，呂紹睿主任不忘將多年來累積的經驗與心得撰寫成書，實屬不易，值得推薦給一般民眾與醫界參考。或許，要讓「膝關節健康促進」的觀念與治療方式被醫界普遍採用，讓更多病患受惠，還需要多一些時間，但以呂主任一貫的毅力與堅持，要達成這個造福人群的目標，相信是指日可待的，我們樂見其成！
自序

最後一塊拼圖／呂紹睿

　　二〇一三年秋，本書的撰寫已近尾聲，查閱資料時，一篇在醫學界較為罕見的質性研究論文吸引了我的注意：〈病患及醫師對「退化性膝關節炎」及其治療的看法──一個經由深度訪談的質性研究〉。似乎，我正在為他們提出的問題提供解答！

　　這篇由德國 Bochum 大學主導的研究，透過針對八十一位病患以及二十九位醫師（包括家庭醫學科、風濕免疫科、骨科、另類治療師）的深入訪談，發現病患的需求與醫師所能提供的幫忙有很大落差，歸納其結論如下：

　　病患的看法及感受
　　1.身心症狀並未受到重視，醫師似乎只對膝關節而非病人感興趣。
　　2.就診過程無法有足夠的時間得到充分的諮詢及資訊。
　　3.認為病程無法因治療而改變，只會因年齡增長而逐漸惡化。
　　4.常會對目前各種治療方式的效果失去信心，轉而求助另類療法。
　　5.想到未來它對身體功能及日常生活的影響，會有無助及害怕的感覺。

　　醫師的看法及感受
　　1.這是自然老化過程，嚴格說，並不能算是疾病。
　　2.在置換人工關節之前，只需治療疼痛的症狀即可。
　　3.如果這種藥無效，就換一種試試看（消炎止痛藥或營養製劑），消極地拖延、應付，似乎是必要的無奈。
　　4.期待能早日找到病因而有明確的指引或治療方式，可確實幫助病人。
　　5.骨科醫師認為完美、成功的人工關節置換，病人（高達30％～40％）並不見得滿意，其中應另有蹊蹺。

　　這些發現，更加深了我盡速完稿、早日出版此書的信念。也驗證了以下這則出自一位年輕病患，頗能代表無數膝痛患者心聲的感言：

　　兩年前，我開始為右膝的疼痛找醫生，看了骨科、風濕免疫科、神經內科、家醫科……。也做了核磁共振、核子掃瞄、全身骨頭掃瞄……，相關的病症也驗了血，但報告都很正常。現在，我巳經不知道該看什麼科了，因為醫生只知道我膝蓋會痛、會腫、有積水，但不知道為何會一直重複發炎！他們只會開消炎止痛藥給我，但老實說，吃了還真的沒效果，這些日子，我幾乎跑遍全國大醫院，還是無法找到病因。我也找了中醫，吃了昂貴的中藥，真的很貴，我吃了好幾個月，但還是痛！也試了針灸，除了星期日我每天都去，一個月後終於放棄，因為疼痛並沒有減輕。我開始自暴自棄，每天忍耐疼痛，無法入眠，開始吃安眠藥，也因無法工作而結束了營業多年的服飾店。待在家哪裡也不能去，我開始自閉，覺得我的未來不見了……。這兩年多，我遇到了一些讓我對人生感到絕望的醫生，他們告訴我：妳的膝關節會持續退化，最後只能置換人工關節，叫我等到膝蓋完全壞了再來換關節，我一走出診間，眼淚就潰堤了，真的好難過！之後，每每去看醫生，我都會發抖冒冷汗，因為我害怕！那時的我，不只生理有病，連心理也病了……。

　　然而，有關人工關節的部分，更讓我想起發生在二〇〇二年，另一刻骨銘心的往事：

　　終生辛苦務農的七旬老伯，在兩年多的漫長歲月中，輾轉各家醫院，歷經多次手術，仍然無法治癒感染化膿的人工膝關節，每天要為持續流膿的傷口換好幾次藥。老伯滿懷希望，遠道而來求診，無奈其病況的嚴重程度並無法如他所期盼、要求的，以簡單的關節鏡沖洗手術治療；經詳細解釋兩階段手術（第一階段：移除感染的人工關節、清創並植入抗生素；第二階段：待三個月細菌完全根除後裝上人工關節）的必要性後，出乎意料地（可能是之前接受相同療程的失敗經驗餘悸猶存），老伯在無法接受我誠懇的建議下，黯然離去。豈料，三天後的追蹤電話訪查，竟由鄰居告知：老伯已在日前自己結束生命了！

　　每回憶起老伯的這段晚年遭遇，感慨萬千！換人工關節能不謹慎嗎？能輕率地建議病患置換關節嗎？

　　這本書以十五位病患的親身經歷拉開序幕，在正式進入主題之前，先以深入淺出的方式，讓讀者認識我們的主角──膝關節，並詳細介紹目前對「退化性膝關節炎」的主流觀念及其治療極限。接著，提出筆者建構的全新治療觀念及方法：「膝關節健康促進方案」，除了理念的闡述，也載入實際的治療成果以及在推廣過程經歷的種種困難及挑戰。最後，為了加深讀者的印象，再詳實記載了十幾年來，筆者追尋「退化性膝關節炎」之病因，並據以建構完整治療方案的過程。

　　本書的編撰，是推廣「膝關節健康促進方案」漫漫長路的一部分，寫作過程，一幕幕往事讓我心存感恩：陽明醫學院、臺中榮民總醫院、嘉義榮民醫院、嘉義基督教醫院、美國Rush-Presbyterian-St. Lukes Medical Center、德國 Tübingen BG Unfallklinik、瑞士日內瓦大學附屬醫院、瑞士伯恩大學附屬醫院、日本福岡大學等，提供我豐富而多樣的專科養成教育環境，前後的恩師有：大學時期的生涯導師武光東教授（遺傳學）及傅堯安教授（眼科學）、啟發我敏銳觀察及詳實記錄能力的張光雄醫師（時任臺中榮總神經外科主任）、督促我凡事追根究柢的古鳴洲醫師（時任臺中榮總外科總醫師，現任秀傳醫療體系副總裁）、引領我進入骨科領域的李土生醫師（時任臺中榮總骨科主任，現任秀傳紀念醫院榮譽院長）、開啟我關節鏡手術之門的吳濬哲醫師（時任臺北榮總運動醫學科主任，現任中山醫院院長）、協助我赴美進修並指導我小兒骨科的郭耿南教授（現任國家衛生研究院客座教授）、在學術領域提攜我的劉華昌教授（時任骨科醫學會理事長）及江清泉教授（時任臺大醫院骨科主任）、美國的 Dr. Aaron G. Rosenberg 指導我人工髖關節置換、 Dr. Bernard Bach Jr. 指導我關節鏡手術、德國的 Prof. Siegfried Weller 指導我骨折外傷處置、瑞士的 Prof. André Kaelin 指導我小兒骨科、Prof. Reinhold Ganz 指導我髖關節手術、日本福岡大學的緒方公介教授以及內籐正俊教授指導我完成博士學位研修。

　　此外，實際參與的關節中心及專題研究室夥伴、醫院的相關工作人員、義務翻譯、默默祝福的朋友以及一路無怨陪伴的家人，都是提供穩定支持力量的來源。更要感謝的是來自病患的回饋及教導，治癒後的歡喜、笑容，是我堅持理念的泉源，他們的切身體驗，常會激發我修正探究方向的靈感而走出困境。除了無私分享就醫經驗，更有資深患者自願投入採訪工作，幫我完成案例分享的文稿，並因此而融入醫療團隊，共同為推廣理念而努力。當然，若非身處慈濟醫療志業「以病為師、以人為本」的大環境，在目前的醫療體制之下，是不可能走出這條路的！深刻而滿溢的感恩之情，難以言表。

　　「眼見為信」，文字一千，不如圖片一張，實際的影像，勝過千張圖表。筆者何其有幸，在手術室執刀的日子，無論是直接目視，或是透過關節鏡，得以仔細觀察膝關節內部的光陰刻痕。有很多機會，一天之中，就能觀察到青壯年、中年、老年，不同性別、年齡層的軟骨病變，數以千計的膝關節，似乎都在向我訴說同一故事的片段，日積月累，終能慢慢拼湊出它們「退化」過程的全貌。

　　人生沒有幾次十年，本書完成付梓之際，回首這追尋「退化性膝關節炎」病因，峰迴路轉的十年，內心不禁泛起如下的感觸：

　　時代的巨輪滾動著，
　　浩瀚宇宙中，人類之存在有如滄海一粟。
　　造物者無心之作，亙古以來，
　　多少無辜因之受累？
　　多少學者因之留名？
　　多少醫者因之顯赫？
　　簡單的邏輯，費盡十年探索。
　　最後一塊拼圖擺放的時刻將近！
　　苦澀歷程已然淡忘，心，卻是如此躊躇，
　　謎底揭曉的一刻，眾人將慨嘆：
　　人生如戲！