醫療概論

第一篇　醫學與醫療

　　第一章　人與醫學
　　　　一、人的屬性
　　　　二、醫學對人的意義
　　　　三、行醫之道
　　第二章　醫學簡史
　　　　一、現代醫學的源流
　　　　二、科學醫學的奠基
　　　　三、科學醫學的成熟
　　　　四、臨床醫學的進展
　　　　五、科學醫學的現況
　　第三章　現代醫療的演進
　　　　一、診療技術的科學化
　　　　二、護理及醫院的現代化
　　　　三、團隊醫療模式的發展
　　第四章　醫療科學簡介
　　　　一、醫療體系的組織與運作
　　　　二、醫療科學的誕生
　　　　三、醫療科學的內涵

第二篇　醫療的提供

　　第五章　醫療人員
　　　　一、醫療相關的職種
　　　　二、醫師
　　　　三、護理人員
　　　　四、其他人員
　　第六章　醫療機構
　　　　一、醫院的任務與功能
　　　　二、醫院的組織與管理
　　　　三、我國醫療機構的現況
　　　　四、我國的醫院評鑑制度
　　第七章　醫療活動
　　　　一、醫療的過程
　　　　二、醫療決策
　　　　三、醫療記錄
　　　　四、醫療活動的評估
　　第八章　醫療提供系統
　　　　一、二十一世紀的醫療提供系統
　　　　二、我國醫療提供系統的現況與問題
　　　　三、我國醫療提供系統的改善
　　第九章　以病人為中心的醫療
　　　　一、為何需要以病人為中心的醫療
　　　　二、如何執行以病人為中心的醫療
　　　　三、以病人為中心的醫療提供

第三篇　醫療的當代議題

　　第十章　醫病關係
　　　　一、社會對醫療的期待
　　　　二、我國醫病關係的現況
　　　　三、醫病關係的改善
　　第十一章　倫理議題
　　　　一、生命倫理與倫理判斷
　　　　二、先端醫學相關的倫理議題
　　　　三、出生與死亡相關的倫理議題
　　第十二章　醫療審查與爭議審議
　　　　一、全民健保醫療審查的現況
　　　　二、醫療爭議與醫療品質
　　　　三、醫療爭議審議與醫療品質改善
　　第十三章　社會保障與福利服務
　　　　一、社會保障制度
　　　　二、身心障礙者的復健、正常化與賦權
　　　　三、老年人的保健服務與長期照護
　　　　四、特殊困難者的社區照顧
　　第十四章　邁向健康社會
　　　　一、健康狀況的決定因素
　　　　二、社會結構與群體健康
　　　　三、由健康社區至健康社會

《醫學人文叢書》總序∕謝博生

　　人文在傳統的意義是重視人的尊嚴，強調人的價值；在現代的意義則是強調人在世界的角色不是主宰者，而是與萬物和諧的共生者。人文學科的範疇涵蓋了與人的價值、人的意義相關的學問，構成了關於人的價值和精神表現的知識。人文教育可以使學生體驗到真理的博大，引導學生去思考人生的目的和價值，塑造人格，陶冶情操。

　　醫學以人的病痛、生命為對象，醫療是濟世救人之術，醫學教育以培養具備悲天憫人胸懷的良醫為目標。醫師治病不是為了自己，也不是為了利慾，而是為了解除人的痛苦，恢復人的健康，增進人的福祉。人文教育是醫學教育的根本，在西歐的大學，從中世紀開始，人文課程就是醫學教育的主要內容，修習醫學的學生必須先完成一般的人文課程。

　　十七至十八世紀，自然科學的理論與發現被應用到醫學，科學與醫學的結合，促進了醫學的進步，醫學成為科學的一門分支，醫學教育的內容隨之發生變化。十九世紀開始，臨床醫學逐漸科學化，科學課程的份量隨著增加，人文教育的理想逐漸褪色。到了二十世紀，科學知識大量累積，科學技術迅速進步，醫學教育偏重於科學知識傳授及技術訓練，人文教育更受到忽視。

　　醫學教育應是科學與人文並重的教育，人文教育未受重視，造成了醫學人文精神的式微，醫業執行的重點由對病人的關懷轉變為對疾病的診療，醫師將病人的身體視為是疾病寄附之處，內科依需要給予藥品，外科依需要加以切除，病人心理的調適及感受，心理、社會因素對健康的影響，都未受到應有的重視。

　　醫學人文精神式微的結果，醫療逐漸遠離人性化，年輕醫師過度依賴高科技檢驗，對於醫療科技衍生出來的倫理問題未能深切體認，對於各種新技術的安全性、有效性及經濟效益也未能深入認識。再者，商業介入醫療，健康及健康服務的觀念被扭曲，醫師的尊嚴及地位被貶低，醫療資源浪費，醫病關係惡化，醫療糾紛增加，醫療費用高漲，整個醫療專業產生危機。

　　在即將步入二十一世紀的今日，科技導向醫學的困境日趨明顯，成為現代醫學發展的瓶頸。為了克服此一困境，醫學逐漸朝向由生物-心理-社會面向來全方位看待健康與疾病，注重病人的心理調適及疾病對病人情緒、社會活動等方面的影響，並強調必須將健康和疾病放在個人與社會的背景下進行綜合性的探討。

　　在生物－心理－社會導向的醫學模式之下，健康維護從醫療主導的單一體系，轉變為醫療、保健、預防、康復的綜合體系；從一位醫師、一張處方和一種手術的純醫療觀點，轉變為病患主動參與、疾病預防和健康促進並重的多元觀點。隨著醫學模式的轉變，現代醫學已經超出純自然科學的範疇，將目光放寬到生物體外的各種影響健康與疾病的因素，如社會文化、自然環境、心理情緒及不良生活習慣等因素。

　　展望未來，生理、心理、社會三位一體的新模式，診療技術的更新，科技成果的應用，將使疾病的防治及健康的促進呈現新的面貌。醫學研究將從微觀探索和宏觀把握上推進發展，在微觀方面，科學研究的新方法和新技術將使醫學往更深的層次擴展，在宏觀方面，醫學與社會科學、自然科學的結合將使醫學在更廣的層次上進步。

　　新時代的醫學模式及發展趨勢，要求醫學教育必須加強人文教育，重振人文精神，重視心理、社會因素對健康的影響，取得科學教育與人文教育的均衡。

　　在科學教育方面，除了生物科學之外，還要注重「人的科學」，如心理學、社會學、人類學。醫療專業的執行基於科學知識及技術，因此必須讓學生深入了解疾病診斷與治療的相關知識，養成優異熟練的臨床技術。知識不斷在更新，技術不斷在進步，因此必須重視培養主動學習及生涯學習能力，能夠隨時充實知識、改善技術。

　　在人文教育方面，必須樹立理想人格的典範，提昇學生的人文素養。讓學生深入體察病人的感受及病人所期待的慰藉，經由與病患的互動中體驗醫學的藝術面及人性面。此外，也必須讓學生經由前輩醫師的熏陶中學習良醫風範，培養道德情操；經由與文史哲及藝術作品的接觸中豐富自己的人生，陶冶健康的心性。

　　台大醫學院始於一八九七年四月，至今年屆滿壹佰年，我們以出版《醫學人文叢書》做為紀念建院百週年的獻禮，希望這套叢書能夠協助學生體會醫學的人文、倫理內涵，激盪學生思索與醫學相關的人文問題，引導學生確立價值取向，追求完美人格。敬祈醫學界先進惠予指教與鞭策，也歡迎讀者多多提供意見，作為改進的指針。

公元1997年4月12日

陳署長序

　　如果說科技發展是人類進步的動力，那麼人文教育則是社會穩定的基礎，醫學正是一門兼具科學與藝術的學問，而醫學教育的本質更應是科學與人文並重。由於二十世紀醫學科技知識之大量累積，醫學教育著重於科學知識與技術之傳遞，醫師養成偏重醫療儀器之依賴；而專科醫師制度過度發展的結果，影響醫師醫病不醫人的片段執業模式；醫療環境複雜化以及醫界過度追求效率，亦導致醫療品質包裝文化之迷失。曾幾何時醫療的人文素養與全人關懷竟在時代巨輪運轉下逐漸式微！我們的醫學教育與醫療體系，在今年春天SARS疫情洗禮下，更是面臨嚴重考驗，危機與轉機的差距，在於我們是否能把握契機，重拾那遺失的醫療拼圖區塊。

　　謝博生教授多年來從事醫學教育改革，於十年前擔任台大醫學院院長任期內，即積極推動一般醫學教育和小班教學，並自民國八十六年起出版醫學人文叢書，試圖藉由實際之教學變革與知識的傳承重塑醫學人文教育。近年來，謝教授有感於我國醫療體系基底結構之不健全，一般民眾的健康問題沒有足以信賴的基層醫療團隊可供諮商與處置，乃極力鼓吹籌組社區醫療群，建構本土化的家庭醫師制度，該社區醫療群模式經先導計畫、試辦計畫已普遍引起迴響，並於今年納入健保年度計畫擴大推行。

　　SARS肆虐台灣之際，在一片亂軍之中，謝教授銜命擔任「行政院SARS疫情防治及紓困委員會」醫療及疫情控制組醫療資源分組顧問，扮演政府與民間之協調平台，以及醫療、衛生、防疫體系垂直與平行整合之折衝角色；並以財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會董事長身分號召醫護義工、辦理醫護防護訓練、協助規劃SARS分級照護方案等。俟SARS疫情趨緩，後SARS台灣重建計畫－醫療體系再造部分又承蒙謝教授拔刀指導，謝教授以「建構全人醫療照護體系」為願景，以「病人中心、安全第一」為核心價值，一方面協助醫院評鑑制度改革，強調醫院使命的三C理念（Consumer、Community、Contribution）；另一方面則推動「畢業後一般醫學訓練計畫」，為台灣醫療體系的再造帶來新希望。

　　改革之路遙遠漫長，本人深深敬佩景仰謝教授的學識淵博、經驗豐富，亦曾與他在台大醫學院共事多年。謝教授曾多次自喻為愚公移山，本人卻深信他是一位執著理想的醫界良師和領航者。欣逢謝教授將其近十年來投入醫學教育改革之理念與成果，藉「醫療概論」一書之改版，注入分享讀者與醫學後進，特為之序，並共同祈願台灣的醫療照護明天會更好！

陳建仁
行政院衛生署 署長
台大流病學研究所 教授
公元2003年11月

自序

　　現代醫療是一群醫療人員在醫療機構裡共同進行之團隊工作，在醫療團隊中，多職種的醫療人員對於病人的問題，各基於專門的立場提出觀點，互相交換意見，據此執行醫療計畫。在醫療過程中，醫師、護理人員及其他各種相關的專業人員應透過各自的專門領域，建立「以病人為中心、以科學為根據」的共同理念，秉持人文關懷，發揮合作精神，為病人提供安全、有效的醫療照顧。為了因應上述現代醫療的要求，醫師必須具備新的觀念及新的技術，就教學醫院而言，對於現代醫療所需新觀念及新技術的探討，不僅是一個機會，而且是一種責任。

　　發生於今年三月至六月的SARS疫情對台灣社會造成重大衝擊，也曝露出我國醫療衛生體系及醫學教育體系的許多缺失。疫情穩定後，行政院衛生署公告「畢業後一般醫學訓練計畫」，請各教學醫院實施住院醫師一般醫學訓練以因應國家遭遇重大疫情或災難時之醫療人力調度，並委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（醫策會）辦理相關業務，包括指導教師之培訓、各教學醫院訓練內容與成果之評鑑、以及訓練計畫整體成效之檢討評估。

　　近十年來，由於醫學知識迅速累積，醫療科技飛躍進步，各種疾病基因陸續發現，許多新的分子診斷方法及新的醫療技術被用於疾病的治療，使得醫療科技化的程度不斷深化。在醫學知識及醫療科技飛躍進步的同時，社會結構改變、經濟發展及教育提昇造成一般民眾就醫意識的改變，人口老化、疾病結構改變、醫療費用增加則造成醫療體系的改變，資訊技術的革命使民眾獲得醫療知識的方便性增加，因而，醫療品質改善成為大眾關心的議題，對於醫學教育造成重大的衝擊，「畢業後一般醫學訓練計畫」有助於因應這些變化所帶來的衝擊。

　　在實施「畢業後一般醫學訓練計畫」的期間，受訓學員的學習主要以下列三大領域為重點：(1)以病人為中心的醫療：經由上級醫師的監督及指導，發展獨立執行醫療任務的信心，獲取以病人為中心的醫療經驗；(2)社區醫療：經由社區教學獲取社區醫療及群體健康相關的知識與技術；(3)基本課程：醫療相關的倫理與法律、實證醫學、醫療品質、感染管控等。為了讓受訓學員獲得較齊一的學習成效，醫策會特邀請學者專家就上述領域編集一系列的參考書提供學員參考。

　　本書初版原以醫學的倫理思考及實踐為探討重點，此次再版係為了配合醫策會編集系列書籍，提供「畢業後一般醫學訓練計畫」受訓學員參考，而在內容方面做了大幅度的修正，納入醫療科學、醫療人員共同理念的建立、醫療提供系統的改善、以病人為中心的醫療、醫療專業價值的維護、健保醫療審查、社會保障等議題，希望本書再版能夠有助於衛生署「畢業後一般醫學訓練計畫」訓練成效的提昇及醫療品質的改善。

　　基於過去十年來推動醫學教育改革工作的經驗，筆者認為我國的住院醫師訓練必須在制度方面進行變革，否則大學部的教育改革成效必然事倍而功半，醫療體系面臨的困境也難以突破。此次衛生署陳建仁署長同意將「畢業後一般醫學訓練計畫」納入醫療改革方案，為我國住院醫師訓練制度的改革樹立了新里程碑，也為我國的醫療體系再造注入新動力，其高瞻遠矚的眼光，令人敬佩，陳署長復於公務繁忙之際，撥空為本書寫序，謹借本文表達衷心的感謝。

　　承蒙醫策會蔡素玲執行長及全體同仁協助，「畢業後一般醫學訓練計畫」相關業務得以順利推動，台灣大學醫學院梁繼權副教授為本書設計封面，台大雲林分部籌備辦公室陳淑娟小姐協助整理資料，一併在此致謝。由於個人能力所限，書中內容不完備之處在所難免，敬祈醫界先進不吝指正。

謝博生
公元2003年11月