告別「單邊主義」式的精神醫學
李宇宙
在醫院的精神科診療經驗中，最尷尬的時候莫過於，當你已經和病人共同經歷了許多診次，也談過不少話，包括涉及他的許多愛怨、家庭或童年經驗後。病人一方面肯定你的親切和對他的幫助，但同時向你提出想轉介作心理治療的意圖，因為你是精神科醫師，而不是心理醫師。
國內的精神科同僚都有過類似的經驗，其中的原因部分來自於，畢竟自己是開了處方藥物，還兼作了些必要的身體檢查。或許一方面也出自心理治療學藝不精，未能讓病患滿意。不過相信還有一大部分來自於心理治療的命名和想像：因為基本出身背景和專業訓練的不同，導致精神科醫師和其它的心理健康專業人員產生的部分分歧。對於精神科醫師而言，連藥物治療都是廣義心理治療的一種。同時，百年來的精神分析運動和形形色色心理治療學派的努力，也促使病患和社會大眾對心理治療，甚至對治療者生出一個極大期待的想像空間。
當然我們可以說這種想像期待是”neurotic”，「精神官能性」的，但似乎也是極其必要的。就在各種面貌的心理治療主宰了人類幾千年歷史以降，如果不是對於物質與藥物有著期待和想像的話，今天不知還有多少病患仍然被禁錮在社會的晦暗處；或是迅速地結束他們的生命。反之，如果單憑藥物就能夠輕易解決所有的問題，包括廓清那些情感創傷和挫折的記憶與夢魘時，又何嘗需要心理治療？
自從臨床醫學成為科學文明的一部份之後，人們就不斷地在尋找最直接、迅速、廉價而有效的治療方法來解決疾病和痛苦。這些疾病和痛苦被分解、化約為單一的病理或病因，從而尋找出一個針對性的「特異」（specific）治療，藥物即為其中之一。就如同菌原論和細胞病理學的精神：臨床醫學的確有一度透過磺胺藥物和抗生素，奇蹟式地減少了人類的痛苦和死亡。心理治療前身的精神分析也不例外，一百餘年來，各種學派的分析師透過求助者的回憶和述說，形成某種假設：已經不存在於記憶表層的某些遙遠的衝突或缺憾，會反覆再現於現時的情感生活脈絡中，然後導致各種身體的、心理的症狀。不同的是有些治療者給予的是藥物，有些則透過言語詮釋，以及情感反應的介入。
相對於所謂的「特異性」治療，就是「非特異性」（non-specific）治療了。「特異性」治療一般意指有實質活性的積極針對性治療，一向被賦予較高的科學正當性；「非特異性」治療則是邊緣的、可有可無的、純係「安慰劑」式的治療，在當代科學醫學的典範裡反而是被貶抑的。於此之際，有些生物精神醫學專家便寧願相信，藥物是主體，心理治療則是可有可無，本益比不高的投資；心理治療師則憤慲不悅地編派開藥的不是，而誇誇其談心理治療才能治本，藥物只能治標，還有人索性將藥物治療妖魔化。
當我們在思考病人、治療病人時，和試圖分辨特異性與非特異性，治本和治標的策略一樣，心智與大腦卻也經常被指涉為兩種似乎截然不同的符碼形式：如基因相對於環境，藥物相對於心理治療，生物學因素相對於心理社會因素等預設的兩極化對立思維，被二分於「大腦」和「心智」兩個好似全然不同的範疇，可是大家也都知道兩個範疇並非對立互斥的論述。本系列叢書主編葛林?嘉寶教授便認為，心理學的範疇和腦科學的範疇有著不同的語言系統，所以動力取向的精神科醫師必須努力讓自己成為「雙語」者──腦科學語言和心理學語言，兩者嫻熟兼具，才能提供患者適切的照顧服務。諸如安慰劑等「非特異性治療」，其臨床意義及價值，有時的確遠高於「特異性」治療。
根據當代臨床醫學的邏輯，心理治療也可以視為一種處方的給予，甚至類比於某種手術的暗喻，因為手術過程中臨床醫師必須層層剝離覆蓋病灶的組織，小心避開對於血管神經之類的傷害，才能接近病灶。哪一個門派的心理治療不是抽絲剝繭地去區辨病人經驗記憶中的人事物，或疏通防衛機制？而且無論是外科學或藥物的隱喻，心理治療也必須有適應症的思維，更需要考量副作用反應，面對「不傷害」原則的倫理負擔。遺憾的是，儘管今天的研究者宣稱，透過功能性核磁共振之類的檢查，我們已經能夠目睹心理治療效應的表徵。但心理治療迄今仍然像是未能被常態化，或者說，未能被其他醫學科學同僚們認可的偏房，只有自成典範，繼續承接前人的想像和期待。
沒能常態化的艱難處在於，心理治療的處方無法擬仿藥物的前製過程，只能有一個隱約的方向，然後在治療進行的當下即時「調劑」。反而像是早期影像學尚未發達年代的外科學一樣，有時只能開進去看看再說，眼見為憑。因此，如果有人說醫學還處於「年輕科學」階段的話，心理治療則無疑更為年輕，年輕到還沒學會某些知識論，譬如信度、效度之類的方法學語言為自己辯白，或深諳醫學專業社群的權力法則。當然年輕有時除了意味著不夠成熟外，也表示還有極大的可能性與未來。在神經科學的前緣，人的內在世界，譬如：夢、想像、害怕、希望、衝動、自我意像，對他者的感受等等主觀經驗，從來就不是傳統「純粹第三者」的觀看方式所能夠描述的。
不過大多時候，心理治療予人的印象並非年輕，反而有著過氣的、老氣橫秋的姿態。因為它不僅引領二十世紀前半葉精神醫學的道路，甚至曾經以不同的面貌主導了人類治療病痛文明更久的歷史，所以也成為當代以生物行為學理念為核心的精神醫學「除魅」的對象。因為當代的精神醫學必須努力讓自己成為醫學科學主流的一部份，必須競爭研究預算、資源，而避免被邊緣化，或被視為某種「異教崇拜運動」。
儘管佛洛伊德在二十世紀初曾經巧妙地為心理治療取得了初步「科學」上的正當性，同時也吸引了許多其他領域的好奇者和仰慕者。只是在嚴厲的醫學界裡，這一點正當性似乎微不足道。不過在世紀交替後，某種臨床醫學的文化風向正悄悄地在移轉。和一個世紀前相比，人們逐漸認為，診斷和病理報告不是結論，而是開端。醫療消費者已經擁有更多發聲的權利，他們會想像和期待更細膩雅緻的治療；也許不排斥藥物，但會更?望心理治療。可以說，過去一個世紀「單邊主義」式的臨床精神醫學發展已經宣告終結。
心理治療核心能力系列叢書最近由美國精神醫學會官方出版，有極特殊的意義：一方面反應著專業社群內部的自我反省和檢視；另一方面也呼應社會大眾的期待和發展需求。無論哪一種模式的心理治療技術，如今都已經不僅僅是精神科醫師的核心專業能力了，可以預期，它勢必將成為相關專業，乃至其他醫療專業領域競爭力的來源。
台大醫院精神部 李宇宙醫師
2005年九月
