亞斯伯格的孩子們：自閉症在納粹維也納的起源

緒：重探幽暗群島／朱元鴻
譯者序：歧論「亞斯伯格」／吳哲良
導言
第一章 登錄專家
第二章 診所的診斷
第三章 納粹精神醫學和社會精神
第四章 索引生命
第五章 致命的理論
第六章 亞斯伯格與殺人系統
第七章 女孩與男孩
第八章 死亡的日常
第九章 為民族服務
第十章 清算
後記
致謝
縮寫
圖片來源
索引

緒

重探幽暗群島

朱元鴻

　　曾覺得讀一本書像探一座島嶼。然而讀薛弗（Edith Sheffer）這本《亞斯伯格的孩子們》，我的感覺卻猶如重探一盤暮景翳翳的群島。意思是，這本書有幾重層次不同的景，勾喚出曾經讓我留下感動的其他閱讀。我將以這些情感印象的思緒來介紹這本書。

　　昨日的世界

　　故事的大時空，是20世紀三○、四○年代的維也納。這對那些曾經耽溺於歐洲與歷史的人們來說，已經足夠引起一陣深沉的鼻酸。歐洲文化的心，在巴黎、柏林、倫敦，還在那沒人能夠遺漏的─維也納。物華雍容、人傑地靈，對於維也納風華的繾綣，褚威格（Stefan Zweig）的自傳《昨日的世界》可以說致獻了最深情的留戀，也是悲絕的悼念。維也納目睹了希特勒最落魄的時刻，而希特勒的勢力卻在維也納最落魄的時刻耀武揚威地開進了它。褚威格於1942年在巴西以六十之齡偕妻雙雙服巴比妥鎮靜劑自殺。此時，維也納仍在漫漫黯夜之下，未曾被釋放。新世界的陽光撫慰不了隨著歐洲精神家園一同破碎的心。碰巧，以巴比妥藥物離世，也正是亞斯伯格的故事裡許多孩子們的生命被終結的方式，「euthanasia」─兩個希臘字的連結：好死。

　　薛弗這本書，描述的不是離散流亡的旅程，相反地，卻帶著我們回到漫漫黯夜籠罩下的維也納，讓讀者們觀看黯夜裡人影幢幢的活動：機構的設置、職務的布建、順從意識形態的表態、調度與升遷、執行診斷與轉介遣送的可怕任務，以及判分孩子們生死的機緣與說詞。

　　醫療概念史的縫補

　　薛弗在第一章裡描述了維也納黯夜驟降時倉皇離去的繆思們，尤其是弗洛伊德、精神分析學圈以及猶太裔執業者的社會網絡，被有些人稱為「猶太科學」的分子。從薛弗引述的一些評論裡可以看出，興起於維也納的精神分析在智識上頗有菁英的自恃，對當時亞斯伯格所屬的兒童醫院矯治教育的實務工作「不屑一顧」。

　　薛弗在第二章細心耙梳了一段兒童自閉症醫療概念史裡重要而有趣的連結：維也納的兒童矯治教育的臨床實務如何影響了美國兒童精神醫學創始人李奧．肯納（Leo Kanner）對於自閉症的理解與診斷。常被遺忘的兩位先驅：醫生喬爾格．弗蘭克（Georg Frankl）和心理學家安妮．韋斯（Anni Weiss），他們曾經是亞斯伯格在維也納矯治教育診所的工作夥伴。兩位都是猶太裔，當維也納反猶氣氛日趨狂熾，韋斯與弗蘭克先後於1934年與1937年移民美國，稍後成為肯納自閉症診斷與臨床研究的核心夥伴。他們兩位在1934年至1937年期間分別發表了數篇有關自閉症兒童的臨床研究，早於肯納於1943年發表的〈情感接觸的自閉障礙〉，也早於亞斯伯格1938年演講發表的〈心智異常的兒童〉。肯納最著名的研究個案：崔普萊特（Donald Triplett），即以弗蘭克的研究為基礎。

　　相較於這一段精心耙梳還原自閉症醫療概念史細節的貢獻，薛弗在第一章裡敘述精神分析學圈自維也納離散的脈絡裡提及的許多知識菁英的名字，裡面有兩位人物：布魯諾．貝特海姆（Bruno Bettelheim）與梅蘭妮．克萊因（Melanie Klein），我詫異她竟一筆帶過，再無著墨。事實上，20世紀中葉，從四○年代到六○年代，一個兒童自閉症的研究與治療典範已經形成並且影響深遠，這個典範既不是亞斯伯格的也不是肯納的，而是精神分析的建構。當時世界上最著名也是最具影響力的兒童精神病理學專家布魯諾．貝特海姆在其《空堡壘》（The Empty Fortress）一書中指出，「自閉症始於溝通的崩潰」。這是一種以佛洛伊德理論為主導的氛圍，一種根深蒂固的文化信念：父母最終應對孩子的精神病理負責。貝特海姆重申了這樣的主張：「我始終堅信幼兒自閉症的誘發因素是父母希望自己的孩子不存在。」

　　克萊因作為貝特海姆的先驅，運用了佛洛伊德的理論，創新了對前伊底帕斯衝突的分析及其對平衡自我發展的影響。根據克萊因的分析，哺乳期的嬰兒會感到與乳房有關的愉悅感和強烈的焦慮感。嬰兒與哺乳母親的乳房之間的矛盾關係通過內向投射成為「好」和「壞」的對象，克萊因稱之為「幻像」。嬰兒後來獲得了將這些偶發的幻象整合為連貫的母親形象。這種整合表明嬰兒從「前客體」階段的「偏執－類分裂位置」過渡到克萊因稱為「抑鬱心理位置」的客體關係階段。根據克萊因的說法，幼兒是否具有成功解決和超越這兩個階段特定焦慮的能力，可以預測在兒童後期和成年期是否出現精神疾病。

　　貝特海姆將克萊因的「偏執－類分裂位置」概念改編成自閉症兒童自己建起的「堡壘」，以防禦在發展關鍵時期由於缺乏適當照顧和／或「對母親的情緒過於敏感」而導致的挫折。克萊因的分析框架同時被溫尼科特（Donald Winnicott）、馬勒（Margret Mahler）、塔斯汀（Francis Tustin）、拉岡（Jacques Lacan）、克莉斯蒂娃（Julia Kristeva）等其他著名的精神分析家所採用。這裡我不展開他們各自對於克萊因模式的改編與引伸。6 在這個精神分析的典範之下，直到九○年代中期，兒童自閉症一直被認為是一種因為父母不照顧或是冷酷對待幼兒而造成的心因性障礙（psychogenic disorder）。

　　然而，自七○年代起，精神分析曾經占主導地位的自閉症建構逐漸在心理學、精神醫學和整個大眾文化中退潮。現在我們知道，被嚴重忽視或虐待的兒童不會成為自閉症，而精神分析在治療自閉症方面的效果非常有限。回顧過去，精神分析治療對自閉症兒童通常弊大於利。今天，在世界大部分地區，也許除了法國和阿根廷之外，精神分析似乎與自閉症在病因學解釋以及治療方法兩端都失去了相關性。在精神分析圈子之外，它的方法已不再為人們所熟知，並且在當前的自閉症研究中很少受引用。精神分析隱喻，例如前伊底帕斯衝突、客體關係、創傷後壓力症候，現在對於自閉症都已經過時了。

　　科學史學家伊恩．哈金（Ian Hacking）在他的《瘋狂漫遊者》（Mad Travellers）一書中講述了一種被遺忘的精神異常流行病。他引入了「暫時性精神疾病」（transient mental illness）一詞，意思是曾經出現在某些地方，流行一時，後來卻逐漸消失的精神疾病。它可能對社會階層或性別具有選擇性，僅在某些時間和地區存在。他舉「歇斯底里」為例，尤其是19世紀末在法國廣泛流行的表現形式。他考查的另一個例子是「漫遊症」，一種強迫和無法控制的流浪症，在法國和德國發生並且一度流行，但在美國沒有發生；在歐陸的診斷案例於1886年首次出現，卻在1910年後消失。哈金的目的是提供一個科學史的架構，來理解某些特定文化環境為某些精神疾病的短暫出現與流行提供非常大的可能性。自閉症不是「暫時性精神疾病」。然而在20世紀中葉曾占主導地位的「精神分析建構的自閉症」恰好就是「暫時性精神疾病」的一個例子。

　　克萊因在1930年發表的論文〈象徵形構在自我發展中的重要性〉報告了一個四歲男孩迪克（Dick）的臨床病史，後來臨床醫生將迪克視為一個自閉症兒童的案例。克萊因的迪克案例詮釋環繞在爸爸的陽具和媽媽的身體，而這項研究受到眾多精神分析理論家的引述和詮釋，其中包括貝特海姆、塔斯汀，更著名的是拉岡和克莉斯蒂娃。在精神分析的傳統中，克萊因「非凡的臨床見解」受到了克莉斯蒂娃等人物的稱讚。如今，大多數致力於自閉症研究而不屬於精神分析的人，卻可能發現克萊因的迪克分析是滿紙荒唐臆想，徹頭徹尾的胡扯，而其治療方法則近乎殘酷的虐待行為。不同典範的自閉症領域專業人士相遭遇時，猶如來自不同文化或不同時代，幾乎無法彼此交談。

　　這裡談自閉症概念的典範轉移，但是別誤以為如今典範轉移已經完成。在法國、瑞士和比利時的法語區以及阿根廷，許多專家仍然植根於克萊因和拉岡的思想。父母，特別是母親，仍因為孩子的自閉症而飽受歸咎與社會污名。一位瑞士裔法國母親抱怨：「精神分析是（這裡）唯一的方法，他們的決定就是命令。」而僅僅在十多年前，自閉症兒童若想要上學，唯有在母親同時接受精神分析治療的條件下才能夠註冊。

　　薛弗全然忽略了興起於維也納，智識上享有進步菁英地位的精神分析，對於自閉症兒童的建構，曾經在四○以迄七○年代是個龐大以至於在歐美世界遮蔽亞斯伯格與肯納臨床研究的支配性典範。到了20 世紀末，對於自閉症而言，精神分析的詮釋機器已經鏽蝕，然而已成為教條頑固近乎信仰的分析治療實作，卻不能被當作古怪的馬戲，因為在某些國度，那仍是學術機構與國家診斷政權所認可的唯一方式，對於自閉症兒童與他們的父母，仍然具有壓迫性的宰制力。

　　死亡賦格

　　《亞斯伯格的孩子們》所考察的是另個曾經支配一時的典範，從1933以迄1945的十二年間，隨著納粹德國的崛起而擴張，由意識形態決定，其實踐後果牽涉成千上萬兒童的生與死。

　　納粹德國期間「猶太人屠殺」（Holocaust）的文獻於今十分豐富。然而關於這期間智能殘疾者「安樂死方案」（euthanasia program）的研究迄今仍然稀少。概念上我們必須區分這是兩件事，不能將後者混同為前者的附帶部分。針對智能殘疾大規模執行的強制「安樂死方案」，具有實驗的性質，比起相同技術實施於撲殺猶太人的「最終解決方案」要早了九個月。這項計畫謀殺的智能殘疾人超過六萬，包括智能不足的兒童，部分遺體供作大腦研究的材料。牽涉的行政措施包括：執行安樂死之前攝影存檔、遺體處置、偽造死亡原因、開立死亡證明書、致寄親屬弔慰信。醫師需要在六十一項死亡原因的列單中挑選一項，虛構死亡前的徵狀與處置。死亡地點不會是某某「安樂死中心」，而是散布各地城鎮的醫院診所。

　　這個計畫若要構成研究問題，至少牽涉當時相互關聯的四個方面，而每個方面當時都被視為進步的正價：優生（eugenics）、安樂死（euthanasia）、精神醫學改革（psychiatric reform）、國家的資源節約政策。英國歷史學者布雷（Michael Burleigh）為這個主題貢獻了少有的深入研究。他指出，至少有些重度障礙兒童的父母是希望能解脫掉照顧的負擔，也有些父母希望為家庭的後代繁衍清除掉一些污損的基因。當時的國安單位針對「安樂死方案」進行了一些民意調查，其結果是這項政策並沒有遭到顯著多數的反對或譴責。當然，納粹政權積極的意識形態宣傳具有顯著的灌輸效果。布雷考察了從1936年到1941年之間，納粹政權製作的十幾部宣傳教育的紀錄影片，例如《遺傳疾病》（Erbkrank）、《沒有生命的存在》（Dasein ohne Leben）。即便是早已執行大規模安樂死方案的1941年，納粹仍然拍攝電影宣傳安樂死的進步性。劇情片《我控訴》（Ich klage an），票房超過一千五百萬人次，在柏林連續放映五十一天，在慕尼黑三週有超過二十七萬人觀賞，還獲得盟友法西斯義大利頒的威尼斯雙年影展的獎項。故事是：黑特教授的年輕妻子漢娜罹患了腦與脊髓神經病變的多發性硬化症。出於悲憫、愛與責任，黑特教授親手「解放」了他的妻子。他因此受到嚴重的指控。原本不諒解他的朋友梁醫師在了解收容院情況後轉而支持他。法官與陪審團傾向於免起訴。而在法庭保持沉默的黑特教授最後發表了一段激昂的演說：我承認我依據她的意願，解放了我那患有不治之症的妻子。我在此承擔指控。現在我控訴。我控訴那些老舊信仰與過時法律的支持者。這不只涉及我自己，也涉及成千上萬那些受折磨而沒有希望的人，他們的生命被不自然地延長，他們的折磨因為我們而不自然地加重⋯⋯

　　這部劇情片以一件個別的悲劇來倡議一個解放的政策理性，公開呼籲獎掖安樂死。「成千上萬」沒有希望的人，意味著醫療資源的耗竭。照顧心智失能的人對其親屬是財務與精神上的負擔。如果親人在情緒上不堪執行安樂死，那麼國家應該為他們決斷執行。這是《亞斯伯格的孩子們》故事背景的納粹政策，以及當時批靡的意識形態。薛弗從第三章之後的全書，以亞斯伯格在維也納的兒童醫院，他的長官、同僚夥伴、助理與後進，以及轉介與遣送的機構，所有相關人士以及亞斯伯格自己在職務上的行事作風、姿態、表情、說詞、判斷，細膩地描繪了在納粹官方政策與意識形態之下所謂的「精神醫學改革」的實作狀態。這是作者這本書一項重要貢獻。

　　閱讀本書可能難免對納粹時期包括亞斯伯格在內的精神醫師產生反感。這是因為本書故事鏡頭聚焦於精神醫學部門。如歷史學者布雷的提問：那麼對於表達道德價值相關專業的律師、法官、神職人員，在納粹時期又是什麼狀態與姿態呢？畢竟安樂死方案最早一批受害者許多是由教會的收容機構轉介遣送的。這部分，在本書裡也讀不到。如今我們認知，兒童安樂死方案是以人類兒童為對象的謀殺實驗。於是有了受害者與加害者。然而在這兩個詞項之間，仍然有著五十道差等的陰影，有合謀涉入的、默從涉入的、表裡不一的、旁觀袖手的、心懷內疚的⋯⋯哲學家亞斯培（Karl Jaspers）在《德國人的罪責問題》裡列出的四個層次：刑事犯罪、政治罪責、道德罪責、形上罪責，若用在檢視書中精神醫學部門執行兒童安樂死的案例上，可能也有著無法約簡的複雜度。

　　布雷在檢討納粹德國「安樂死方案」原本就稀少的研究文獻時，遺憾地評論：對於那些被殺的受害者的研究更是極度稀少。若是如此，我們得感佩薛弗在第七、八兩章裡，以精心的檔案研究生動地重建了許多院內兒童與青少年在生死邊緣來回於命運渡口的故事。她／他們有些沒能活下來、有些倖存、有些最後生死未卜，然而都讓讀者跟著她／他們生死邊緣的周折而緊扣心弦，尤其為她／他們不時綻放卻不被認識的人性感到惋惜。

　　保羅．策蘭（Paul Celan）在〈死亡賦格〉（Todesfuge）這首詩裡用「金髮的瑪格麗特」與「銀髮的蘇樂美」來象徵日耳曼女孩與猶太女孩，一個可能判分生死的種族差別，然而同樣地日夜啜飲著（納粹的）黑色乳汁。在納粹的兒童醫院裡，判分生死的界線沒那麼清楚，需要由精神醫師診斷，而診斷也沒有一條界線一條準繩，卻可能是包含著性別、出身階級，以及院內日常互動裡誰也說不準的一團線索構成醫療人員的一團印象，落筆為診斷紀錄，再打印成為請示執行安樂死的公文。

　　在納粹政權之下，智能障礙的兒童如同阿岡本（Giorgio Agamben）所界定的「裸命」：可以被取走性命，而取其性命者不涉及法律責任。而且取其性命的方式，既不具有法律上判處死刑的意義（sentenced to death），也沒有宗教上犧牲的意義（sacrificed），說得委婉是安樂死，說得直白是像害蟲一樣被撲滅（exterminated）。

　　（詳全書）