惡醫

推薦序

一本讓我深刻反思醫病互動的小說

　　你有遇過「壞醫生」嗎？

　　初見本書書名，讓同為醫師的我有點震撼。我想，沒有人天生要做壞醫生吧！

　　但念頭一轉，想起這句俗話：「先生緣、主人福。」人的一生之中，難免遇到好醫生或壞醫生。

　　其實對醫護人員來說，也存在「好病人」與「壞病人」之分；畢竟人皆平等，既高尚，又庸俗。

　　因此，我認為，醫生的好壞，端看對誰而言，其實是一面內心的反射鏡。然而，當生命受疾病的威脅愈大，反射力道愈是強烈！

　　人終將一死，生命最大的威脅，莫過於「死亡」；尤其罹患絕症，大限將至之前。人面對絕症的衝擊、排山倒海的情緒，讓人變得更焦慮、煩躁、不安與恐懼。就我從事安寧照顧的工作經驗來看，醫生和病人的關係，種種複雜的心情，往往隨著疾病變化而改變。

　　在臨床上，「告知壞消息」這項「治療」並不簡單，需要相當的經驗和敏銳度。我曾在某區域醫院的安寧病房工作，重要工作是告知壞消息，引導病人接受安寧緩和治療。經由安寧護理師協助，我們一一拜訪病人、家屬，蒐集病人對治療的反應、對絕症治療的看法以及家屬的期待，同時還要了解病人的職業、教育程度、宗教信仰、文化、經濟狀況等。無論是單刀直入地讓對方明白，抑或是迂迴婉轉的說明，目的都是要讓病人及家屬認清事實，提早做準備──原因無他，沒有準備的結束，更讓人惋惜。

　　在人口結構極速高齡化的社會，醫療費激增，生命末期儘可能不進醫院、不利用尖端醫療，是降低無效醫療的重要手段。循此脈絡，在醫療資源珍貴的現況下，「告知壞消息」與「最好的選擇」已是一體兩面的事。如何告知壞消息、取得病人最大的幸福感、節省最多不必要的醫療浪費，協助病人做出最好的選擇，其牽涉、影響的範圍已不限病人本身，亦包含家屬、全體社會的福祉。

　　我心中的好醫師，是在不傷害的原則下，努力讓病人活出自己。這說來簡單，但仔細想想，卻非易事。支援病人在家生活的「在宅醫療」，大概是最希望每個人活出自己的醫療方式。在宅醫療強調：尊重自主，透過在家生活來加以體現「幸福感」。

　　2016年1月6日，《病人自主權利法案》公布，預定3年後實施。2018年，台灣業已進入高齡社會，並在2025年進入超高齡社會，愈來愈多生命將面臨臨終的各種選擇，醫病互動勢必更為細緻且複雜。面對生命後期，尊重病人自主，這股趨勢在病人權利意識高漲、醫療糾紛頻繁的年代，提醒我們必須更重視醫病關係。

　　感謝康健出版願意引進這一本得到醫療小說賞肯定的長篇故事，久坂部羊醫師本身從事醫療工作，尤其是老人醫療與在宅醫療，在他細膩的筆觸下，我們認識到日本醫療體系的黑暗面，而媒體廣告利用病人的害怕心理，謀取最大利益，在任何社會在所難免。加上作者善於觀察與刻畫人性，無論是各類型的醫生、病人情緒的變化，甚至癌症志工的私心，都逃不出久坂部羊之眼。讓同樣從事醫療工作的我，一邊閱讀，一邊豎起寒毛。令我在臨床工作中，每日檢視：今天的我是好醫生？還是壞醫生呢？我今天遇到好病人，還是壞病人？

　　本人誠惶誠恐，推薦《惡醫》。邀請大家一同來學習，建立「醫病互動」良善的循環。
 
推薦序

拒絕提供無效醫療的惡醫

　　這是一部讀者極易入手的醫療小說。

　　身為現役醫師的作者，以單刀直入的寫實手法，從醫師告知病人「可以選擇不必再承受痛苦的治療」，用大概只剩三個月的生命，「做些你喜歡的事情，把時間用在有意義的事物」，病人旋即以「你的意思就是叫我去死」、「你說無藥可醫，對我來說，跟叫我去死沒兩樣」反擊，並憤而離開診間的衝突場景揭開序幕，讓許多讀者（包括我）一掀開首頁，便緊緊跟隨兩位主角──52歲末期胃癌病人小仲與35歲外科主治醫師森川的視角，在為求一線生機與避免無效醫療的拉扯中擺盪，一路跌跌撞撞，直到病人嚥下最後一口氣。

　　無論是循著病人還是醫師，作者在兩條交錯進行的主軸上，為了辯證生命本質與醫療極限兩大命題，拋出數不清的議題，從病人自主權利、生命倫理四原則、如何形成醫療決策、醫師溝通能力與行醫心態、志工倫理、臨床研究倫理、到醫師與藥廠互動等等，可說是無所不包，延續著被譽為「平成白色巨塔」的前作《破裂》的社會寫實風格。但為了不影響讀者閱讀興味，本文預定只就造成森川與小仲醫病關係破裂的核心──何時該放手，也就是如何看待無效醫療（medical futility）的概念，略述一二。

　　所謂的無效，futility，源自拉丁文“futilis”，本意是「易漏的」。換言之，一個無效的行動無論重複幾次，也無法達到目的。然而，「無效醫療」概念最大癥結在於「無效」的認定傾向醫療主觀判斷，即便是最為人接受的定義之一：當治療能達目標的可能性少於1％，則可認定為無效醫療，只要訴諸醫療的不確定性，亦不必然成立。誰敢說過去一百個無效案例代表新的案例必然無效？至於美國醫學會（American Medical Association）認為，當治療病人時，若醫療服務只是延長其末期的死亡過程，之後的處置應被視為無效，則持續受到少數人基於宗教或其他價值觀不同的質疑。總而言之，截至目前為止，沒有一個一體適用的準則，能協助醫師判斷是否「治療對病人完全沒有幫助」。

　　然而，基於行善與不傷害的倫理原則，以及醫療資源有限的正義原則，每一位醫師都可能像森川一樣，面臨「在凌駕病患自主權之上，醫師得以在不經病患同意的情況下，不給予或撤除被視為不適當的治療」的情境，並承受病人或家屬的反彈。

　　不幸的是，真實世界不似醫學倫理學教科書所寫，只要運用衝突解決技巧溝通協調，就能化解危機。曾經從事社會運動，個性有稜有角的病人小仲，在以憤怒反擊自認充滿善意、誠實告知癌末病情的醫師森川後，主動找上兩位醫師繼續治療。第一位標榜「抗癌藥物治療專家」，以化療藥直接灌注病人腹腔，可病人盼來的不是療效，而是險些喪命的副作用，以及因戳破醫師為求發表論文，重視臨床數據更甚病人生命的劣行，被趕出院的不堪。不甘等死的小仲，找上另一家診所，進行沒有健保給付的免疫細胞治療。所幸孑然一身又「難搞」的小仲，雖因完成一個療程荷包大失血，卻遇上致力推廣癌症支持性照護（supportive care）的民間社團「海克力士會」，且因工作人員鍥而不捨的努力，終能坦然面對死亡，順利轉銜至安寧療護機構，並在生命倒數時刻，意外得知「惡醫」森川的近況，及時完成人生「道謝、道愛、道歉與道別」的四道習題。
 
推薦序

以溝通瓦解藩籬，共創醫病雙贏

　　近年來，「醫病關係」已成台灣複雜難解的社會議題之一，每當醫療糾紛登上新聞報導，暴露在世人面前的多半是醫院與病患家庭的對立場面，彷彿醫師專業判斷與病人自主意願之間存在著一道難以跨越的鴻溝。如此的糾紛案例日益增加，不僅嚴重影響了醫療從業人員的工作熱忱，更瓦解醫者與病家之間的信任。令人感慨的是，儘管我們有愈來愈多管道接收醫療相關知識，然而資訊普及卻無助於改善醫療機構與病人之間的溝通品質，以致於醫糾案件不減反增，訴訟竟成為愈來愈常見的溝通手段。

　　無獨有偶，與我們相鄰的日本也存在著醫病關係惡化的問題。對於日本醫界現況觀察入微的久坂部羊醫師，在長篇小說《惡醫》生動描繪出醫師與病人立場不同所引發的溝通困難和衝突。作者深刻地描寫醫病雙方的心理狀態，使得每位人物的情感與思路更為真實：秉持專業判斷的有為醫師，面臨來自醫院經營壓力與病人期待難以平衡時的苦惱與自省；癌症病人被宣告生命行將結束後的情緒反應，激烈的言語背後隱藏著獨自面對死亡的徬徨無助，以及因熱愛生命而無法割捨放下的深刻執念。我深刻體會作者藉故事人物之口，對醫療體制、人性各種樣貌，以及人與人之間溝通可能性的深度反思。

　　難能可貴的是，作者雖呈現醫療現場種種溝通困境，卻仍持續引領我們思考：在醫病對立、相互指責之外，是否還有其他出路？醫師的專業判斷與病人基於求生的醫療選擇，如何相互理解與體諒？

　　多年以來，我有幸服務重症病友，透過服務的經驗中，我認為醫病雙方的溝通藩籬並非不可打破。透過更完善的溝通機制，並經由專業團隊提供諮商服務，便可協助重症病人充分掌握醫療選擇的風險利弊，預先做好因應未來病況發展的評估規劃，進而避免病人及家屬面對突如其來的病情轉變而措手不及；另一方面，醫療團隊也可透過諮商過程，瞭解病人的醫療照護需求，甚至對病人的人生觀及價值理念有所掌握，如此一來便提供醫師更完善的「人的理解」，讓醫師對病人的醫療需求有更體貼的關照。透過預先的溝通討論，提供充分的醫療選擇訊息，聆聽病人對於自我生命的想法，並且尊重病人的決定，這正是推動《病人自主權利法》，制定「預立醫療照護諮商」及「預立醫療決定」的根本初衷。

　　我始終相信，不論是醫者對維護生命的努力付出，抑或病人對於醫療選擇的堅持，皆出於對生命的疼惜與愛護。醫病雙方是共同合作對抗病魔的戰友，而非互相懷疑的商業買賣關係，我們需要更多細緻的政策措施與生命教育，翻轉重症病人獨自面臨生命即將結束的徬徨無助，並減輕醫師決定患者生死的心理重擔，以人性最直接、最親善的互動交流，協助患者預先做好醫療決定，讓醫病雙方做好準備。

　　期盼台灣社會的醫病關係逐漸好轉，這是醫者所盼，也是病家之福。