推薦序
用精神分析之心探觸憂鬱的溫度
這是一個憂鬱的時代。根據世界衛生組織報告，憂鬱症已是戕害人類健康、造成人類失能的首要疾病。媒體報導張國榮、羅賓威廉斯及其他多位國內外明星皆因罹患憂鬱症自殺辭世，某些影視名人和醫師也跳出來自承有憂鬱症。近來網路上流傳一個「憂鬱先生」衛教短片，提醒大眾「保守估計全台灣至少有100萬人罹患憂鬱症」。憂鬱對現今台灣社會而言，已不再是個陌生名詞，而是日常用語的一部分。
不久前門診出現一位七十多歲的女士，由家人陪同前來，症狀表現是經常哭泣、對外界興趣減低、失眠、感到生命至此無意義。家人試探性地問我「她是不是有憂鬱症？」語氣中藏不住一絲自己猜對的得意。雖然臨床上最被關注的焦點總是「是否有病」，而不是情緒的情境脈絡，但我還是想好好了解眼前這個人，於是問道「歐巴桑你是哪裡人？」透過她娓娓道來，我才得知她的先生、手足皆已過世，最親近的妹妹幾個月前往生，於是我覺得自己略微可以貼近她的憂鬱情緒一點。女士的憂鬱是一種精神症狀，但也透露出和其生命歷程息息相關的意義。診斷是臨床工作者思考的起點，但絕對不該是思考的終結。如果願意思考，我們就有機會和病患一同窺探憂鬱與情境脈絡的關聯性。
但思考意義無疑是一件非常複雜且費力的事，當問題愈複雜，人們慣常的因應方式就是簡化。最近有則新聞，大意是說哈佛大學和佛蒙特大學對社群網站軟體Instagram進行研究，發現透過濾鏡使用偏好可以分析出用戶是否具憂鬱傾向：「有憂鬱傾向者經常使用亮度低、飽和度低的濾鏡；使用色彩明亮鮮豔的用戶，心理則較為健康。利用濾鏡判斷憂鬱傾向，準確率達到70%，比傳統醫生諮詢更為準確。」結論如此簡單明瞭，作為一名精神科專科醫師的我，除了自嘲何時該捲鋪蓋轉行以外，心中也有厚重的納悶：判斷憂鬱傾向、作出憂鬱症診斷，真的是一件如此簡單明瞭的任務嗎？
這種科學的樂觀，也突顯於精神醫學主要診斷系統之一「精神疾病診斷與統計手冊」（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM）。在1960和1970年代，不同的精神科醫師診視同一位病患，經常做出不同的診斷，精神醫學的科學地位備受攻擊。直到1980年DSM
III問世，用症狀列表來替每種精神疾病建立清楚的定義，並去除各種理論的病因學假設，在此之後DSM系統在診斷上切斷了精神狀態和脈絡的關係，在科學研究的質量上突飛猛進。然而，憂鬱症診斷僅靠症狀、不管脈絡的此項變革，實際上並不符合精神醫學歷史傳統。
憂鬱症從古希臘到二十世紀初被稱作「黑膽汁病」(melancholia)，希臘人當時認為健康或疾病取決於四種體液平衡與否，而黑膽汁過多會造成憂鬱症狀。當黑膽汁影響情緒這個觀念在十九及二十世紀淡出歷史之際，憂鬱症(depression)這個名詞才逐漸興起並取而代之。醫學之父希波克拉提斯(西元前460年-377年)提出歷史上頭一個黑膽汁病的定義：「恐懼或悲傷長時間持續」，其他症狀包括不想進食、沮喪、失眠、易怒、坐立不安等；約一個世紀後，亞里斯多德(西元前384年-322年)認為黑膽汁病是一種「無根據的沮喪」(groundless
despondency)，也就是其症狀與環境事件無關，或是太過強烈、與環境事件不成比例(disproportional)。更往近代看，美國精神醫學之父Benjamin Rush(1745-1813)認為黑膽汁病的情緒「直接違反真實，或者其效應或預期影響與造成它們的原因不成比例」。英國知名精神科醫師Henry
Maudsley(1835-1918)曾舉例病患「將其憂愁歸因於一些最荒謬且不充分的理由」。同時期的德國精神科醫師Emil
Kraepelin(1856-1926)乃現代精神醫學鼻祖，他同樣反對單用症狀來作出診斷：「病態情緒和正常情緒的差別主要在於缺乏充分的原因，以及其強度和持續存在…病態情緒有時候會附著到一些外在事件上，但它們不會和正常感受一樣隨著原因消失而消除，它們獲得某種獨立性。」可見醫學史上從古希臘到近代的學者，要做出憂鬱症診斷時，都會將情緒和外在情境的關係納入考量。
如果願意，除了外在事件的影響以外，還可以再想多一點、想深一點，關於憂鬱的故事。情緒是主觀的經驗，每個人對外在事件的感知和解釋絕非完全相同，這樣的差異顯然與內在世界有關，這正是精神分析擅場之處。二十世紀初的維也納，歐洲烽火交加的一次大戰期間，佛洛伊德(1856-1939)發表「哀悼與黑膽汁病」(Mourning and
melancholia)一文，這篇經典論文在一百年後讀來依然生氣盎然、充滿啟發性，成為精神分析學界探索憂鬱症的基石。
「靈魂的缺口：診療室外的憂鬱」一書可謂向佛洛伊德此篇論文致敬，也是將該文主題朝多面向延伸並深化的五曲變奏。作者李俊毅醫師、莊慧姿心理師、葉怡寧醫師皆為高雄精神分析課程的領導人物，多年來他們致力於在地經營，活動內容多樣而精緻，本書是作者們長期相互激盪的結晶，再加上臺灣精神分析學會元老蔡榮裕醫師和楊明敏醫師熱情助陣，匯聚成這本台灣本土精彩的應用精神分析文獻。李俊毅援引重量級法國精神分析師André
Green的「死亡母親」概念來闡釋「懼乳：傷心的奶水」和「寂寞鋼琴師」兩部電影中呈現的憂鬱；莊慧姿從電影「狗臉的歲月」的童言童語中探索兒童的憂鬱、分離、依附與救贖；葉怡寧以電影「藍色情挑」的致命創傷為起點來剖析憂鬱底層的愛恨交織與和解過程；蔡榮裕從精神分析角度重新檢視2015年德國之翼空難新聞所伴隨關於憂鬱症的社會心理氛圍；楊明敏從康拉德的「吉姆爺」和梅爾維爾的「錄事巴托比」來比較憂鬱的溫度是炙熱或冰冷。
雖然這是一本關於憂鬱的書，我的閱讀感受卻活潑愉悅，不只親近了精神分析，彷彿還跟隨作者們的深度導覽，仔細品味這些電影與小說，並探索新聞幕後的心理動力。「靈魂的缺口：診療室外的憂鬱」及其中蘊含的精神分析思考是一種對簡化的頑強抵抗，但我相信在憂鬱的時代之中，這個抵抗可能替憂鬱的心靈開闢一條活路，雖然是一條漫長而曲折的路。
許欣偉
英國東倫敦大學精神分析研究碩士
臺灣精神分析學會監事
台北市立聯合醫院松德院區一般精神科主治醫師
