美國病

引言 病情：無法承受的醫療保健001

第一部·
當前病史及體制綜述第一章保險時代003
第二章醫院時代013
第三章醫生時代043
第四章製藥時代072
第五章醫療器械時代110
第六章檢查與輔助服務時代129
第七章承包商時代： 帳單、編碼、催賬和新興醫藥行業145
第八章科研與利潤優先的時代： 高尚事業的墮落160
第九章大集團時代181
第十章利字當頭的醫療保健時代198
第十一章《平價醫療法案》時代204

第二部·
診斷與療法： 重拾醫療保健的幾道良方第十二章耽于現狀的高昂代價215
第十三章醫生的帳單221
第十四章醫院的帳單232
第十五章保險開支249
第十六章藥品及醫療器械開支268
第十七章檢查及輔助服務帳單282
第十八章數字時代更好的醫療保健284
 
尾聲290
後記292
致謝299
附錄1： 定價/採購工具303
附錄2： 醫院審查工具306
附錄3： 醫療帳單及損益說明術語308
附錄4： 斷定某項檢查或某項治療是否確有必要的輔助
工具311
附錄5： 抗議書範本313
注釋315
 
 

病情：無法承受的醫療保健

過去二十五年來，美國的醫療體制停止了對於健康甚至是科學的關注。相反，它或多或少，一心只關注自身的利益。

誰都知道，美國的醫保制度已經陷入混亂。面對大額帳單，我們變得麻木了。我們視高價為美國人無法逃避的重負。我們接受製藥商的說辭： 同一張處方， 收費不得不比其他國家多出一倍，因為德國和法國等國的立法者並未支付足夠費用，以抵銷他們的研發開支。可是，如果把“處方”換成“汽車”或“電影”，還會 有人接受這樣的說辭嗎？

現行的醫療保健市場無法發揮正常功用。缺陷是深層的，或許是致命的。就連市場經濟學家都對它失去了信心。“這個市場已經功能失調，我有時會覺得，唯 一的解決辦法就是連根拔除。像這樣的市場，地球上找不出第二家，”南加利福尼亞大學的健康經濟學和金融學教授格林?梅爾尼克說道。

美國將其國內生產總值（GDP）的近20％用於醫療保健，是發達國家平均數的兩倍之多；對此，與我有過交流的每一位專家，不管是共和黨還是民主黨， 不管是年長還是年輕，不管是信奉密爾頓?弗裡德曼還是卡爾?馬克思，幾乎都有一套說法。但一提到家人或至愛最近一次的入院治療、急診，或是收到意外的天價 帳單時，每個人都有煩心的故事。

在明尼蘇達大學擔任健康經濟學家，並且在2008年總統大選中為約翰?麥凱恩擔任顧問的斯蒂芬?派倫特博士認為，有些研究誇大了美國龐大的醫療開 支。可當他談起年邁的母親入院治療的經歷時，原先公事公辦的學術口吻立馬變了樣，變得跟我聽過的無數調門一模一樣，充滿了無盡的沮喪： 有十幾個醫生發來 各自的帳單，我一個也看不懂。全是些大數字，保險支付的，只是很少一部分。想想吧，如果對房屋承建商也這樣呢？你的廚房估價是125000美元，等到工程 結束，他卻只能拿到10000美元？那誰還來幹啊？設想一下，如果你花錢買了一張機票，隨即又不可思議地收到一堆帳單，分別來自航空公司、機長、副機長和 空乘組。這就是醫療保健市場的運行模式。沒有哪個行業的產品，根據其購買地點的不同，價格竟會相差十倍之多；而為診斷甲狀腺功能或維生素D含量進行超聲心 動圖、核磁共振成像掃描以及血液檢查時，我看到的正是這種情形。新澤西州普林斯頓市某經銷商出售的豐田普銳斯的價格，不會是你在哈肯薩克市購買一輛普銳斯 的五倍，新澤西州一輛普銳斯的價格，也不會比新墨西哥州的貴上一倍。同一經銷商所出售的汽車價格，並不取決於你的雇主是誰，也不會管你是自謀職業還是待業 在家。那麼為什麼，上述因素會對醫療保健行業如此重要呢？

我們生活的時代不乏器官移植、基因療法、救命藥品、預防策略這樣的醫療奇跡，但難以置信的是，醫保制度依然價格高企、效率低下、令人困惑、充滿不 公。在疾病面前，所有人都是醫療豪奪的潛在受害者。警示數據無可爭辯，盡人皆知： 美國將其國內生產總值的近五分之一用於醫療保健，全年超過3萬億美元， 相當於法國的全部經濟總量。儘管如此，美國用這筆錢實現的醫保效果，卻普遍低於任何一個發達國家，而這些國家的人均花費，只有我們的一半。

我們中間，誰沒有在打開醫療帳單或損益說明的時候，瞪著嚇人的數字而難以置信？誰沒有被保險單上的共付額、自付額度、“網路內”和“網路外”的條款 弄得暈頭轉向，只能屈從於沮喪的心情，或在催賬的威脅下開出支票？比如，誰沒有為一次普通的血液檢查而收到500美元帳單，為在急診室打了三針而收到 5000美元帳單，為一次小小的足部門診手術而收到50000美元帳單，或是因為心臟病住院治療三天而收到500000美元帳單，發過懵？
錢都到哪兒去了？
 
進入《紐約時報》擔任記者之前，我曾在哈佛醫學院學習，隨後在紐約長老會醫院這一聲譽卓著的學術中心接受訓練並擔任醫生2016年9月寫完本書後我 離開了《紐約時報》，去“愷撒保健新聞”（Kaiser Health News）網站擔任主編。該網站發展勢頭強勁，是由愷撒家庭基金會創辦的獨立的非 營利新聞機構，致力於在醫療保健領域展開拓展性調查和具有影響力的專案。愷撒家庭基金會和愷撒保健新聞網站，同愷撒醫院系統或愷撒永久醫療集團沒有任何關 聯。愷撒這個名稱被很多不同的組織所採用。。為探究美國［醫療］體制及其弊病，我借助了“病史及體檢表”（H&P），記錄表組織有序，形式嚴格， 醫生們均在採用。這一簡稱為H&P的範本非常出色，有助於人們理解各種複雜問題，如對病人的多種症狀分類整理，以便得出合適的診斷結論，並採取有 效的治療措施。

H&P具有如下可預測性內容：
主要病情： 病人發現了哪些主要症狀？
當前病史及體制綜述： 問題是如何演變的？它是如何影響各部分組織的？

診斷及治療： 潛在病因是什麼？怎樣才能解決病人的疾病或症狀？你此刻讀到的，就是主要病情： 極度昂貴的醫療保健並未可靠地產出高品質結果。本書 的第一部，“當前病史及體制綜述”，列舉了二十五年來美國醫療保健從致力於保健到成為全美國最賺錢產業的轉變過程，後者被很多專家稱之為醫療產業綜合體。 隨著金錢成為優質醫療的衡量標準，每個人想要的越來越多，對其最初的使命反而關注得越來越少。這一演變在各個部門漸次發生，我們將對保險業、醫院、醫生、 製藥商等依次展開探查。

首先，作為一名傳統醫生（父親曾是一名血液病專家）的孩子，其次作為一名醫學博士，以及後來在《紐約時報》出任醫療記者的我，對這一漸進式的豪奪有 著長期的近距離接觸。比如，美國任何一家頂尖教學醫院收費1000美元的檢查，在新澤西州的一些小型社區醫院要花費7000美元，而在德國和日本卻只需要 100美元。我曾經為此耗時數月，仔細審閱財務報告、稅收報表、病歷記錄和醫療帳單，力圖弄清其中的緣由。

眼下，我們的治療不再遵從科學準則，轉而在一個弊病叢生、糟糕透頂的市場中對商業邏輯亦步亦趨；各大從業方將更多的資源用於遊說活動，而非捍衛立約 人的利益。不管你罹患何種疾病，預設選項就是採取最昂貴的治療方案；多買多做的經濟誘因，成了我們醫療保健過程中諸多事項的驅動力。過去十年間，所謂“創 新”的中心法則是“以病人為中心、以證據為基礎的治療手段”。然而，那不正是醫療的精髓嗎？難道還能有其他的醫療手段？
 
儘管2010年《病患保護與平價醫療法案》（簡稱ACA，也被稱作《奧巴馬醫療法案》）獲得通過，並於2014年實施，但仍發生了本書收錄的幾則悲 慘故事。正如一些人堅信的那樣，《平價醫療法案》（以下簡稱）不算失敗本書第十一章將詳細討論。，但其中“平價”二字只是一種誇張，意在贏得選票和公眾輿 論的支持（包括最新的混改方案，即《21世紀治癒法案》，所有的醫改法案都具有便於推銷的美麗標籤）。為保證獲得通過而向醫療行業做出無限讓步的《平價醫 療法案》，主要是確保每一個美國人都能享受醫療保險。但在控制過度花費和令人反感的商業行為方面，即便它能有所作為，直接作用也不會太大。既然華盛頓的現 狀如此，我懷疑我們能否看到《恢復美國醫保法案》或《停止劫掠病患法案》的出臺。

同理，在唐納德?特朗普執政時，類似的故事無疑會繼續上演，儘管他在2016年選舉期間誓言“用某種更好的東西廢止並取代《奧巴馬醫療法案》”。正 如眾多專家指出，總統並沒有全面廢止該項法案的實際權力。選戰結束後的幾天內，特朗普說他可能會維持某些條款——比如保證原有的病患人群能夠使用保險—— 且在“更好的”選項得以謀劃期間，延長寬限期，以使2200萬經由《奧巴馬醫療法案》而獲得醫保的人群不至於失去著落。不管最終框架如何，由共和黨提出的 這一替代性計畫（《特朗普醫療法案》？《愛國者醫療法案》？）必定將病患置於更多的市場力量之下，那也就意味著，在我們支付高昂醫療費用背後，更有必要弄 清其複雜的（非）邏輯性。
 
無助的感覺，並不難獲得。緊迫的醫療問題交織著官僚混亂，這是一杯讓人虛弱的雞尾酒。但作為病人，其實我們可以採取很多措施，從醫療產業綜合體的帳目上奪回事關我們健康的控制權。

本書的第二部，即“診斷與療法”，不僅提出了意見建議，讓保險公司、醫生和醫院的價格變得更能承受，更貼合病患，而且向政府提出了一系列具有政治可行性的手段，使之能夠降低花費，並打壓那些打著健康旗號強加到我們身上的金融犯罪。

未來的步子取決於我們自己。如果你知道如何對他們的部署予以有效敦促，就不難找到各種自助策略。明天你就能採取這樣的策略來降低醫療開支，更別說找到政治解決方案，一勞永逸地改進美國的醫療保健。它們之間並不互相排斥。我們現在就可以著手進行。
 
每個市場都有一定的規則，受制於市場所賴以運行的條件、動機和法規。目前，我們的醫療體驗和治療規程有如日用品，是一種買賣行為，但這個市場中的參 與方是如何做出購買選擇的？價格往往不得而知，無法預測；行業內部鮮有激烈競爭；我們難以獲得足夠的品質資訊，以便做出決定；更為常見的是，我們甚至缺乏 選擇的權力。

在美國，提供醫療保健的支配性規則來源於市場的設計。我們當前享有的醫療保健，正符合市場的經濟動機。因此，在這個醜陋、混亂且無序的世界裡，我們 必須對此有所瞭解，成為更精明更積極的參與者。更為重要的是，我們必須改變遊戲規則，代之以不同的動機和全新的法規。我在引言部分的結尾列出了現行的規 則。隨著閱讀的深入，我會不時提及。在第一部中，通過真實的案例分析，你會看到這些規則如何耗盡病人的健康和金錢，並且取得了多麼尷尬的效果。

經濟學家亞當?斯密在論及收入分配問題時，提到了一隻“看不見的手”。可是在美國的醫療保健領域，這只看不見的手迥然不同： 它就在錢櫃之上。
非正常醫療市場裡的經濟規則
1 治療更多往往效果更好。價錢最貴成為預設選項。
2 終身治療優於一次治癒。
3 設備和行銷比好的醫療更重要。
4 隨著技術的成熟，價格不降反升。
5 沒有自由選擇。病人進退兩難，只有買買買。
6 更多的從業競爭者並不意味著價格更合理，反而推動價格上漲而非下降。
7 規模經濟並未帶來價格下降。利用其市場力量，大供應商要的更多。
8 無論手術還是化驗，根本沒有固定的價格。沒有保險的人支付的價格最高。
9 開具帳單沒有任何標準。任何東西，每樣東西，都可以掙錢、開帳單。
10 價格漲到哪裡，市場的承受範圍就到哪裡。