醫學的真相：如何在不確定信息下做出正確決策

序 言  卡索爾醫生的故事
前 言  擁有學識不代表擁有臨床智慧
開 篇  醫學有規律可循嗎？
法則一  為什麼敏銳的直覺比單一的檢查更有效？
法則二  為什麼不同的人對相同的藥物反應不同？
法則三  為什麼看似有益的醫療方案卻是有害的？
結 語  醫學的本質

多年前，當我還是波士頓一名醫學專業的學生時，我見習了一位高級外科醫生為一名女士做手術。這位外科醫生——就叫他卡索爾先生吧——是當時外科實習醫生們心中的傳奇人物。卡索爾先生身高大約一米八，氣勢十足，威嚴的態度讓實習醫生們小腿發顫。他說話語速很慢，鼻音很重，帶着典型的南方長音調。他的體格看起來很有張力，不似公牛般僅是強壯，而是像鋼絲般堅硬又有韌性，好像生來就是要展現與眾不同的耐力與氣力。

卡索爾先生每天清晨5點開始上班，6點15分就到地下一層的手術室，在那里開始一天的工作，直到傍晚時分才收工。周末，卡索爾先生會到沿海小鎮錫楚埃特附近揚帆起航，那是一艘單桅帆船，他給它起了個綽號叫「刀」。

實習醫生們敬重卡索爾先生，不僅因為他醫術精湛，更因為他教學質量過硬。其他外科醫生也都是和善可親的導師，但卡索爾先生勝在教學方法很特別，其關鍵就是自信。卡索爾先生在手術操作上可謂技術嫻熟，甚至可以說是技藝精湛，以至於他大部分時間都放心讓實習醫生去做手術，因為他知道自己能預見實習醫生們會犯的錯誤，然后在他們犯錯之后很快予以糾正。如果一個實習醫生在手術過程中切到一條動脈，普通的外科醫生可能會很緊張地跑上前，把流血的脈管封上。

而卡索爾先生不會這麼做，他往往會向后退一步，抱着雙臂，疑惑地看着實習醫生，等待他（她）做出反應。如果縫合開始得太慢，卡索爾先生就會伸出手，以獵鷹爪子般的速度和精度把流血的脈管箍上，然后親自動手縫合，同時還會搖着頭，仿佛在說：「經驗太少，動手太晚。」我從沒見過這種場面：一群有着6～8年手術經驗的高級實習醫生，竟然在手術室里因為一個人搖了搖頭而泄氣。

那天上午我見習的手術，患者是一位50多歲的女性，她的下腸道里有一個普通大小的腫瘤。和往常一樣，手術安排在上午6點15分開始，但被指派做手術的那位實習醫生請了病假，於是另一位實習醫生從病房被叫來接手手術。他急匆匆地走進手術室，戴上手套。卡索爾先生走到掛在熒光燈箱上的斷層掃描儀前，默默地觀察了一會兒，然后微轉過頭，示意實習醫生可以開始手術了。實習醫生伸出右手，護士給他遞上手術刀的瞬間充滿了敬意。手術開始時一切如常。

大約半小時過后，手術依然進展得很順利。一些外科醫生喜歡在手術室里播放音樂，搖滾樂和古典樂（如勃拉姆斯的曲子）都是常見的選擇，但卡索爾先生更喜歡安靜。實習醫生動作很麻利，做得也很好。卡索爾先生給他唯一的建議就是擴大切口的尺寸，讓腹腔內側完全露出來，他說道：「如果你無法說出某個身體部位的名字，你就不能去切它。」

隨后，情況突然發生了轉變。當實習醫生向下伸手要將腫瘤從患者身體取出來時，腫瘤周圍的血管開始出血。一開始，只有一小股血流出來，不一會兒血液又噴濺了幾次。幾分鍾之內，大約一茶匙量的血液流進了手術區域。實習醫生小心地撥開並顯露出來的組織就這樣被淹沒在深紅色的血液中，無法辨識。卡索爾先生站在一旁，抱着手臂，不發一言。
實習醫生顯然有些慌張。

我看到他眉毛上冒出的涔涔汗水都能反射出他面前的那一攤血液了。「是否知曉這位病人患有出血性疾病？」實習醫生心急如焚地問道，「她使用過血液稀釋劑嗎？」通常實習醫生會在手術前一夜研究病例，並對這些問題的答案了然於心，但這次他是臨危受命。
「要是你不知道這些問題的答案呢？」卡索爾先生說道，「要是我告訴你我也不知道呢？」這時，卡索爾先生的手已經伸進婦女的腹腔並把流血的脈管閉合上了。病人安全了，實習醫生看起來卻十分不安。

就在那時，卡索爾先生和實習醫生之間仿佛觸發了一道電弧，傳遞着知識的光束。實習醫生調整了他的方法。他走過頭上罩着手術單的女病人的病床，去和麻醉師溝通。他確認了麻醉劑量足夠，病人也處於安全的鎮靜狀態。

然后他回到手術區域，用紗布吸干殘余的血液。現在，實習醫生開始沿着血管周圍，在可以下刀的時候才動手切，他沿着這些脈管路徑的引導，或用巴布科克鑷子或用手指極其小心地將脈管分開，就好像是在拋光斯特拉迪瓦里提琴的琴弦一般。每次在要靠近一個脈管的時候，他就將手術刀翻轉至平側面，用手剝離或者繼續外移，不去觸碰脈管。這樣一來雖然耗時多了，但再也沒有出現出血的狀況。一小時后，卡索爾先生贊許地點點頭，實習醫生這才縫合上切口。腫瘤終於被取了出來。

我們默默地走出手術室。「現在你或許想去看看這位病人的病歷。」卡索爾先生說，標志性的鼻音里還帶有一絲親切柔和的語氣，「根據完備的信息做出完美的決定很容易，醫學卻要求你用不完備的信息做出完美的決定。」