醫務管理實務

醫學院張上淳院長推薦序－ ................................................................................... iii
陳石池代理院長推薦序－ ....................................................................................... v
江伯倫副院長推薦序－ ........................................................................................... vii
孫瑞昇副院長推薦序－ ........................................................................................... ix
余忠仁副院長推薦序－ ........................................................................................... xi
王亭貴副院長推薦序－ ........................................................................................... xiii
陳晉興主任序 ........................................................................................................... xv
執行編輯序 ............................................................................................................... xvii
作者簡介 ................................................................................................................. xix
前言緒論 ................................................................................................................. xxxi

第一部 全民健保業務 ............................................................................................... 1
第一章 全民健保法規綜論 ................................................................................... 3
第一節 全民健保作業相關法規 ......................................................................... 3
第二節 全民健保支付制度 ................................................................................. 6
(一) 論量計酬（Fee for service） ......................................................... 7
(二) 論質計酬（Pay for performance） ................................................ 8
(三) 論病例計酬（Case payment） .................................................... 18
(四) 疾病診斷關係群（Diagnosis relationship group） .................... 19
(五) 論日計酬（Per diem） ................................................................ 23
(六) 論人計酬（Capitation） .............................................................. 26
(七) 總額預算（Global buget） .......................................................... 27
第三節 全民健保支付標準 ............................................................................... 33
(一) 醫令管理 ....................................................................................... 33
(二) 醫材管理 ....................................................................................... 35
第四節 全民健保醫療費用審查制度 ............................................................... 37
(一) 程序審查 ....................................................................................... 38
(二) 隨機審查 ....................................................................................... 38
(三) 立意審查與檔案分析 ................................................................... 39
(四) 事前審查 ....................................................................................... 43
(五) 實地審查 ....................................................................................... 46

第二章 醫療費用申請作業 ................................................................................... 49
第一節 全民健保相關業務作業流程概述 ....................................................... 49
第二節 門診篇 ................................................................................................... 50
第三節 住院篇 ................................................................................................... 60
第四節 抽樣、申復、爭議作業 ....................................................................... 67
(一) 門診篇 ........................................................................................... 67
(二) 住院篇 ........................................................................................... 72
(三) 牙醫篇 ........................................................................................... 76
(四) 門診透析篇 ................................................................................... 82
第五節 健保帳務核銷 ..................................................................................... 100
第六節 健保應收帳款管理 ............................................................................. 108

第三章 健保專案推動與因應 ............................................................................. 111
第一節 漫步雲端－健保雲端資訊活用 ......................................................... 111
第二節 整合門診 ............................................................................................. 119
第三節 藥師合理量 ......................................................................................... 122
第四節 重複用藥管控 ..................................................................................... 124
第五節 健康存摺 ............................................................................................. 128
第六節 全民健康保險急性後期整合照護計畫（PAC） ............................. 128
第七節 ICD9轉換ICD10重大傷病資料庫實務 ............................................. 130
第八節 分級醫療與門診減量 ......................................................................... 131
第九節 DRG之因應 ........................................................................................ 137
第十節 健保分區共同管理與風險管控 ......................................................... 139

第二部 非全民健保業務 ......................................................................................... 145
第四章 非健保補助申請流程與作業 ................................................................. 147
第一節 員工針扎愛滋預防性用藥補助作業 ................................................. 147
第二節 優生保健費用申請作業 ..................................................................... 148
第三節 老人健檢補助費用申請作業 ............................................................. 163
第四節 雙北衛生局醫療補助作業 ................................................................. 166
第五節 身心障礙鑑定、役男體檢、外院委託代檢費用申請暨合約簽訂 ... 169

第五章 費用評定委員會與自費醫令申請 ......................................................... 175

第三部 其他綜合業務 ............................................................................................. 185
第六章 病床管理 ................................................................................................. 187

第七章 住院服務櫃台作業 ................................................................................. 191
第一節 住院服務中心（Admission Center） ................................................ 191
第二節 重大傷病卡、費用證明與醫令明細申請作業 ................................. 199

第八章 住院帳務管理 ......................................................................................... 207
第一節 住院帳務處理作業與案例分享 ......................................................... 207
第二節 住院欠費催收與核銷 ......................................................................... 211

第九章 統計業務 ................................................................................................. 225
第一節 健保統計注意事項 ............................................................................. 225
第二節 定期提供統計資料 ............................................................................. 226

第十章 承先啟後教育訓練與培訓 ..................................................................... 239
第一節 支援分院、兒童醫院與癌醫中心醫院健保因應作業 ..................... 239
第二節 發揮醫學中心教學、研究的角色指導各院校醫管實習生 ............. 239
總結與展望.............................................................................................................241

附 錄
附錄1-1 歷年西醫醫院總額一般服務浮動點值 .................................................243
附錄1-2 歷年西醫醫院總額一般服務平均點值 .................................................244
附錄1-3 程序審查不予支付理由代碼表（電腦處理部分） .............................245
附錄1-4 程序審查不予支付理由代碼表（人工處理部分） .............................249
附錄1-5 健保審字第1070035055號函 .................................................................251
附錄2-1 2017年2月4日後總院各類對象之HIV醫療費用申報方式（彙整） ...252
附錄2-2 2019年第一季住診抽樣承辦分案情形說明表 .....................................253
附錄2-3 抽樣工作檢核表 .....................................................................................254
附錄2-4 隨機抽樣方式 .........................................................................................256
附錄2-5 大抽小抽送審指標 .................................................................................261
附錄2-6 健保VPN之牙醫門診健保爭議作業圖示 .............................................263
附錄2-7 門診透析治療常用診療項目支付標準 .................................................268
附錄2-8 臺大醫院辦理全民健康保險醫療業務被核減應收醫療帳款帳務處理要點 ..................269
附錄2-9 臺大醫院健保醫療費用申報申覆爭議核銷表 .....................................270
附錄2-10 臺大醫院健保住診醫療費用損失表 .....................................................271
附錄2-11 臺大醫院健保住診醫療費用申報申覆爭議核銷總表 .........................272
附錄2-12 臺大醫院健保署醫療費用付款通知書 .................................................273
附錄3-1 重複用藥門診特定藥品定義 .................................................................274
附錄3-2 品質指標項目 .........................................................................................277
附錄3-3 2019年核減率權值及目標管理點數達成之獎勵權值 .........................279
附錄4-1 臺北市政府衛生局唐氏症篩檢知情同意書 .........................................280
附錄4-2 臺北市政府衛生局生育補助計畫健康檢查相關資料黏貼聯 .............281
附錄4-3 優生保健措施費用減免之項目、對象、金額、辦理機構及受理申請機關 ..................282
附錄4-4 2019年度臺北市老人健康檢查項目暨補助金額一覽表 .....................283
附錄5-1 臺大醫院自費醫令新增變更申請表 .....................................................290
附錄5-2 臺大醫院醫療成本分析申請表 .............................................................291
附錄5-3 國立臺灣大學醫學院附設醫院自費醫令申請說明表 .........................292
附錄6-1 SARS及呼吸道隔離病床使用現況通報表 ...........................................295
附錄9-1 DRG統計說明 ........................................................................................296
附錄9-2 緊急搶救手術或處置 .............................................................................298

醫學院張上淳院長推薦序

　　面對個人化及參與式的4P精準醫療時代，醫務行政管理也須要做到4P，意即以歷史資料預測（Predictive）風險以提早預防（Preventive）、資訊傳遞個人化（Personalize）及全員參與（Participatory）以達到防錯與除錯、提升管理的效能。
全民健康保險自1995年3月開辦以來，以單一保險人制掌握全民的醫療資源。而臺灣的醫療院所健保特約率佔92%以上，大多數的醫事人員畢業後進入醫療市場均在全民健保的規範之下，因此，醫學院校培育出來優秀的醫護人才除了醫療專業之外，熟悉健保相關的醫務行政知識相形重要。

　　舉凡健保支付標準、藥品給付規定、健保點值折扣、健保各類審查與核刪、DRG、分級醫療門診減量等議題，都與醫療從業人員有切身的關係。而這本由臺大醫院醫療事務室陳晉興主任率領該室同仁所彙編的「醫務管理實務」，除介紹全民健保與非全民健保相關的政策與申報費用實務外，更逐一列舉各項相關法規之規範與注意事項，確保醫院在資源齊備的狀態下營運。面對困難，我們以病人的照護與安全為優先；面對挑戰，我們配合政策並依循法規作出決策，使得臨床實務與醫務行

　　政無縫銜接。傳承百年風采，展望未來使命，永續守護國人之健康。本書堪為醫療從業人員從事醫療行政實務之最佳指引，特撰此序以為推薦。

陳石池代理院長推薦序

　　健保醫療給付自1995年開辦以來，一直為本院醫療收入的主要來源，健保制度從一代到二代；從單一支付制度（論量計酬Fee For Service）到多元支付制度（總額、DRG、論質、論日、論人…）；保險憑證從紙卡到IC卡；抽審作業由大量紙本影印病歷到電子化作業；檢查報告、影像上傳雲端、健保雲端就醫資訊查詢…等，醫療事務室負責健保相關業務首當其衝，見證了健保變革的軌跡，今醫療事務室將過去的歷史經驗寫成書，讓後進可以站在前人的肩膀上看得更高，走得更遠，值得嘉許。

　　醫療事務所面對的是全國最優秀的醫護人員、財務核付的政府機關健保署、以及民意日增的民眾，若能運用有系統、清楚明瞭的學習方式，以提升服務品質，必能達到事半功倍之效。本書詳細介紹了病人從進入臺大醫院、醫療處置、住院與出院的相關健保及非健保請款與作業程序之實務，及健保因應的相關專案，諸如：總額支付制度、健保雲端醫療資訊、分級醫療與門診減量、重複用藥管控、急診品質提升方案、健康存摺、整合門診、藥師合理量、急性後期照護計畫、DRG、健保分區共同管理與風險管控方案…等。打破了本院傳統上多著重於醫療專業的著書，本書將醫務行政作業一一整理付梓。由於健保政策的多樣性和改變，臺大醫院醫療體系面臨的挑戰也越來越多，感謝陳主任和醫療事務室同仁的努力和用心，將本書集結成冊，相信不僅對於本院兒童醫院、雲林、北護、金山、新竹、竹東分院以及未來新竹生醫園區、整併後的台大新竹分院…等體系內的同仁有很大的助益，也可提供體系外讀者的參考。

　　史懷哲說：「成功非快樂之鑰，快樂才是成功的關鍵，熱愛你所從事的工作，你就會成功」，期勉醫療事務室同仁因著本書的彙編完成，樂在工作進而引領醫界之醫務管理實務更上一層樓。

陳晉興主任序

　　本人任職醫療事務室主任近兩年的時間，本著「凡走過必留下痕跡」的想法，繼任職創傷醫學部主任時出版「醫院整合醫學」與「創傷醫學新進展」二書，再度激勵醫療事務室的同仁，集體彙編這本「醫務管理實務專書」。

　　臺大醫院的醫療事務室主責健保相關的政策評估與因應、統計分析健保請款作業、辦理住出院手續、帳務核銷等業務，分別設置了住院健保業務組、門急診健保業務組及住出院櫃台綜合業務等三個組別；本單位掌管全院收入的醫務帳務與請款作業，從公勞農保到全民健保時代，為確保醫院營收兢兢業業汲汲營營了七十個年頭。在擔任醫療事務室主任之前，個人對於健保作業的了解僅侷限於醫療專業之給付及核刪，而在這將近兩年接觸醫務行政的時間，了解到健保署為了有效管理健保醫療支出與經費分配，不斷實施新制度與管理方案，每年亦由各健保分區業務分組與轄區院所共同管理與研擬風險管控方案，為有效維持健保總額點值在0.9以上，更祭出攤扣作業等作法。以臺北分區為例，當預估點值小於目標點值時，未達目標點值之差額則由臺北分區所有醫院，分別依據當季之醫療點數正成長貢獻占率的八成、醫療點數占率的兩成進行攤扣後再行結算。身為急重症最後線的臺大醫院則是首當其衝，無可避免的淪為攤扣額度最高的前幾家醫院。為了因應健保各項政策對醫院的衝擊，醫療事務室配合院方早在2002年即成立總額因應小組，定期由院長親自主持會議，並由統計小組的同仁們及時提供相關的統計數據，密切與各單位主管針對健保的政策做及時的評估與因應。

　　由於醫務行政管理業務的繁瑣與複雜，為培育更多的醫務管理新血與後進，期望藉由本書之付梓，由同仁將健保實務與法規，整理與介紹給大家，發揮醫學中心教學研究的功能，讓醫務管理的後輩新生快速融入龐雜繁瑣的醫務行政作業，以達到有效傳承的目的；並藉由醫療事務室所有同仁對本身實務作業的整理，讓同仁更有系統的了解平日習以為常的業務，進而加以深入思考如何改善相關作業流程，以提升健保醫務行政作業的品質與效率。未來更期許藉由有效的知識管理並利用先進之大數據的自動化科技，讓醫療事務室成為學習型組織具應變能力，能及時因應各類健保新政策，並確保醫院最大營收。

執行編輯序

　　醫院的健保收入超過所有醫療收入的八成，因此健保相關作業的知識是醫事人員在執行臨床作業時不可或缺的參考依據，當出書經驗豐富的陳晉興主任提議：「凡走過必留下痕跡，我們來出書！」時，第一個念頭閃過的是「終於能有一本健保醫務相關實務作業的參考寶典」，但要我們這些實務經驗豐富、數十年如一日的行政人員，將習以為常的醫務實務作業有系統地整理出來，並將內隱的經驗整理轉換成外顯的知識，則是一個不算小的工程。在整理的過程中，必須將各項健保實務作業一一對應到其所依據的健保相關法規規範，試想健保的法規多如牛毛，以醫療費用支付標準為例，有九部約206個章節，就像武俠小說天龍八部及人體的九大系統206塊骨頭一樣的錯綜複雜，我們盡量以淺顯易懂的文字來描述健保與醫務實務作業的日常。

　　本書經過詳細的整理各項健保、非健保的費用請款及住院櫃台與病房之作業與管理等作業，因得力於大功臣－資訊室的協助與輔助，配合建置完成相關資訊系統的巨大工程，使得醫護人員在臨床前線的醫囑資訊系統確實配合推行電子病歷，讓健保抽審、申復、爭議作業可以順利的採行無紙化作業，門診一年約可節省6萬張紙張、住院約1萬張紙張，讓健保醫療費用的申請作業幾達無紙化、並為地球永續盡一份心力；也由於資訊系統的配合，改善了原需挑燈夜戰、加班時數爆點、為了影印搬動大本病歷閃到筋骨的申報、抽樣作業模式成為歷史的過去式。期望藉由本書的付梓讓大家了解目前醫務行政的現在式，並藉以開始著手朝提升高品質與高效率的未來式作法邁進。

　　坊間有關醫務管理叢書繁多，多著重理論基礎或以他國經驗為案例，極少由本土實務出發，本書的出版期由具體的國內實務經驗分享，能給初次進入醫務管理及行政職場者有所遵循。本書僅以本院的觀點及經驗出發，難免有未臻完善之處，尚祈各界先進不吝賜教，以作為未來改善之依據。