用藥相關問題評估：藥師SOAP紀錄精選

院長序  I
副院長序  III
主編序  V
編著人員  VII
如何使用本書  VIII
藥師如何撰寫SOAP  IX

Chapter 1不必要的藥品治療  1
01 急性肺栓塞病人抗凝血劑之轉換  2
02 缺血性腦中風急性期之血壓控制  6
03 冠狀動脈繞道術後抗血小板藥品治療  10

Chapter 2 有適應症未用藥  13
01 Zoledronate用於惡性腫瘤引起之高血鈣  14
02 B型肝炎帶原者於化療期間應預防性投予抗病毒藥  18
03 肌纖維痛症之疼痛控制  21
04 冠狀動脈塗藥支架病人建議使用雙抗血小板藥品  24
05 新一代口服抗凝血劑治療肺栓塞  27
06 預防化療引起噁心嘔吐  30
07 G-CSF提升器官移植病人之白血球數  33

Chapter 3 不適當選用藥品  37
01 急性心包膜炎首選用藥為NSAID  38
02 Caspofungin不可治療鐮胞菌感染  41
03 Pantoprazole tab (Pantoloc^®)不可磨粉給藥  44
04 腎功能不佳不宜使用naproxen  48
05 癌症疼痛之morphine劑型選用  51
06 安裝血管支架前aspirin應選用立即釋放劑型  54
07 Teicoplanin不可用於VRE感染  57
08 碳酸氫鈉不建議用於腫瘤溶解症候群引起之高尿酸  60
09 IRAB感染之藥品選用  63
10 抗藥性念珠菌血症之藥品選用  67
11 老年憂鬱症不宜使用fluoxetine  70
12 Ertapenem應選用不含糖輸液  74
13 誤用quinidine治療類風濕性關節炎  77
14 結核病不宜單用ethambutol治療  80
15 CRE感染不可使用piperacillin/tazobactam  83
16 B型肝炎免疫球蛋白之選用  86
17 長效多巴胺致效劑不可磨粉給藥  89
18 Celecoxib禁用於CABG術後止痛  92
19 Dabigatran不可打開膠囊給藥 95
20 深層靜脈栓塞者不宜使用megestrol  98
21 Oxaliplatin建議以水或D5W稀釋  101
22 停用warfarin俟INR＜2才能轉換成dabigatran  103
23 Etoposide不可經由脊髓腔注射給藥  107

Chapter 4 用藥劑量過低  111
01 Sulbactam用於鮑氏不動桿菌膽道炎劑量不足 112
02 Pertuzumab用於乳癌起始劑量不足  115
03 排鐵劑deferasirox劑量不足  118
04 癌症疼痛使用鴉片類止痛藥之劑量調整  121
05 經皮冠狀動脈介入術前clopidogrel起始劑量600 mg效果更佳  124
06 Peramivir用於流感併發肺炎劑量不足  127
07 Calcitriol用於副甲狀腺低下引起低血鈣劑量不足  130
08 Mesna用於預防ifosfamide引起出血性膀胱炎劑量不足  133
09 Colistin用於腎功能正常者劑量不足  136
10 Risperidone長效針劑使用初期應與口服劑型併用三週  139

Chapter 5 用藥劑量過高  143
01 Agomelatine需依肝功能調整劑量  144
02 Amantadine需依腎功能調整劑量  147
03 B型肝炎口服抗病毒藥需依腎功能調整劑量  150
04 Carboplatin需依GFR計算劑量  153
05 Colistin需依腎功能調整劑量  156
06 Daptomycin用於蜂窩性組織炎劑量過高  160
07 Daptomycin需依腎功能調整劑量  163
08 Docetaxel稀釋後濃度不可超過0.74 mg/mL  166
09 Erythromycin用於急性胃輕癱劑量過高  168
10 Ethambutol/pyrazinamide需依腎功能調整劑量  171
11 Fexofenadine需依腎功能調整劑量  174
12 Levofloxacin用於兒童需依體重調整劑量  177
13 Metformin/sitagliptin需依腎功能調整劑量  180
14 NTG貼片每日應移除8-12小時  183
15 Oseltamivir用於兒童需依體重調整劑量  186
16 Pamidronate不宜每日使用  189
17 Rivaroxaban需依腎功能調整劑量  192
18 Sertaconazole陰道塞劑僅需單次使用  195
19 TMP/SMX需依腎功能調整劑量  198
20 Valaciclovir需依腎功能調整劑量  201
21 Valganciclovir用於兒童需依體重調整劑量  204
22 慢性腎病使用含鈣解磷劑之劑量過高  207

Chapter 6藥品交互作用  211
01 Aliskiren併用ACEI/ARB引起急性腎損傷及高血鉀  212
02 Cimetidine降低clopidogrel藥效  215
03 Cimetidine降低theophylline代謝導致不良反應  218
04 Cimetidine增加tamsulosin引起姿勢性低血壓風險  221
05 Cisplatin增加paclitaxel之骨髓抑制毒性  224
06 Diltiazem可能使digoxin血中濃度上升  227
07 Dronedarone抑制dabigatran排除導致出血  230
08 Esomeprazole降低clopidogrel抗血小板療效  234
09 Leucovorin可能加重capecitabine毒性  237
10 Metformin與olmesartan放在一起會變色  240
11 Metoclopramide可能惡化巴金森氏症  243
12 PPI降低erlotinib吸收  246
13 Voriconazole增加sirolimus血中濃度  249
14 Warfarin常見藥品交互作用  253
15 同時口服多價陽離子藥品會降低雙磷酸鹽吸收  256
16 多價陽離子藥品降低eltrombopag吸收  259
17 併用cyclosporine與amiodarone可能惡化腎功能  262
18 陽離子交換樹脂併用sorbitol可能引起結腸壞死  265

Chapter 7 用藥不良反應  269
01 Acyclovir注射劑引起急性腎損傷  270
02 Amiodarone引起甲狀腺功能低下  273
03 ANC＜1500不宜施打化療  276
04 Bethanechol引起流涎、流汗  279
05 Cefepime引起癲癇  281
06 Ceftriaxone引起白血球減少  284
07 Dasatinib引起肋膜積液  287
08 Dexlansoprazole引起低血鎂  290
09 Duloxetine引起低血鈉  293
10 Fenofibrate引起creatine phosphokinase升高  297
11 Haloperidol針劑不建議靜脈給藥  300
12 Irinotecan引起類膽鹼副作用  303
13 Paliperidone引起心律不整  306
14 Risperidone引起高泌乳激素血症  309
15 Rituximab輸注相關反應 dotfill  312
16 Spironolactone引起男性女乳症  315
17 Teicoplanin引起DRESS  318
18 Valproate sodium引起高血氨  322
19 Venlafaxine引起血清素症候群  325
20 皮質類固醇給藥時間  328
21 預防rituximab引起輸注反應  331
22 預防高劑量cytarabine引起結膜炎  335
附錄  339
臺北榮總常用頻次與途徑對照表  340
臺北榮總常用檢驗數據參考值  342
縮寫對照表 345
索引  361

序

　　隨著時代的進步及醫療品質的提升，社會對臨床藥事服務的需求與日俱增，因而藥師被賦予的任務更加全面性及多元化。臺北榮總藥學部於民國96年起積極擴展及推動臨床藥事服務，至今本部已有40餘位臨床藥師參與35個臨床專科醫療團隊(12個癌症專科及23個臨床專科)，服務涵括病人個別化藥品治療評估、用藥評估會診、線上即時處方合理性判讀、藥物血中濃度監測評估、全靜脈營養評估、藥品不良反應評估等，發現用藥相關問題立即向醫療團隊提出用藥建議及處置。此外，亦提供進階用藥指導與諮詢。民國101年起陸續開設臨床藥師門診，包括抗凝血門診、移植門診及用藥整合評估門診；更於民國103年起創新設立臨床藥師門診跟診服務，使臨床藥師亦能擴大提供門診病人用藥照護。

　　具備臨床藥學專業能力的藥師是推動臨床藥事服務最基本且重要的元素，而培育臨床藥師的關鍵即來自寶貴經驗的累積與傳承。有鑑於國內臨床藥事服務相關參考書籍寥寥可數，本部遂將歷經十年耕耘的心血智慧結晶，編寫出版藥學部系列叢書，本書為第四本(第一本「特殊劑型藥品使用指導影片」，第二本「病例用藥評估精選」，第三本「用藥評估問題導向學習教案」)。本書彙集藥師臨床服務的精華，為國內首本臨床藥事服務病歷紀錄的參考書籍。藥師進行臨床服務後，必須將服務內容詳細記錄於病歷，供所有照護團隊人員瞭解病人用藥相關問題及處置。過去藥師記錄於紙本病歷的病程紀錄(progress note)中，近年配合衛福部及院方推展病歷紀錄電子化政策，本院藥師紀錄於2012年11月起實施電子病歷，以電子化訪視紀錄平台系統輔助藥師建立病人清單、整合藥品資訊及記錄服務內容，提升藥師服務效率。藥師紀錄直接上傳電子病歷，可即時且有效與其他醫療人員溝通，更可透過後端稽核及統計分析，監測藥師服務及紀錄品質。本書精選百件藥師服務紀錄，簡述該紀錄的疾病、藥品、案例狀況，並說明藥師臨床判斷技巧及經驗。期盼本書的出版可以分享及傳承臨床藥事服務之專業知識技能，提供醫藥各界參閱與應用，不斷學習精進、共同成長貢獻所學，確保病人用藥療效與安全。