診療室裡的福爾摩斯:解開病歷表外的身體密碼
- 作者:麗莎.山德斯
- 原文作者:Lisa Sanders
- 譯者:廖月娟
- 出版社:天下文化
- 出版日期:2010-10-29
- 語言:繁體中文
- ISBN10:9862166258
- ISBN13:9789862166253
- 裝訂:平裝 / 274頁 / 16k菊 / 14.8 x 21 cm / 普通級 / 單色印刷 / 初版
診斷不只是一種藝術,更是救命關鍵。病人不像汽車,如果出現怪聲可以把引擎蓋掀開來檢查,看看是不是火星塞壞了,該換一個……。生病的人體宛如一個難解的黑盒子,而醫生好比偵探,面對謎樣的病情時,唯有從蛛絲馬跡中找尋線索,細細推敲,抽絲剝繭,才能揭開謎底,搶救病人的生命。
一個原本健康的年輕人突然失去記憶,過去幾個小時發生了什麼事,完全記不得了;有兩位病人經醫師診斷得了萊姆病,接受抗生素治療之後,稍微好轉,然而不久症狀又出現了;一個年輕女孩躺在加護病房,出血不止、黃疸、意識不清,醫師只能眼睜睜地看著她一步步接近死亡,仍不知病因為何……
本書中,作者山德斯醫師以身歷其境般的描述,呈現一個又一個診斷難題。作者認為在每一個病人的後面、種種令人困惑的症狀之後都暗藏精采的醫學推理故事。解謎的關鍵就在聆聽病人的敘述以及做詳細的身體檢查;同時避免落入溝通陷阱,並注意科技檢驗的灰色地帶。診斷不只是藝術與科學,也是救命的關鍵!
作者簡介
麗莎.山德斯 Lisa Sanders
美國內科醫師,耶魯大學醫學院臨床醫學助理教授,每月為《紐約時報雜誌》撰寫〈診斷〉專欄,福斯電視影集《怪醫豪斯》的醫學顧問。
譯者簡介
廖月娟
美國西雅圖華盛頓大學比較文學碩士。曾獲誠品好讀報告二○○六年度最佳翻譯人、二○○七年金鼎獎最佳翻譯人獎、二○○八年吳大猷科普翻譯銀籤獎,主要翻譯領域為醫學人文、文學與歷史。
推薦序 (待稿中) 賴其萬
推薦序 醫療現場的反思 蔡篤堅
推薦序 一本引人入勝的「醫療偵探」書 全嘉莉
序 噩夢
第一部 每個病人都有故事
1事實與謊言
2真人版豪斯醫師
第二部 關懷
3消失的藝術
4身體述說的祕密
5眼見為真
6療癒之手
7聽見,心跳
第三部 高科技
8灰色地帶
第四部 大腦的局限
9誤診
10數位診斷
後記 最後的診斷
推薦序
醫療現場的反思
臺北醫學大學醫學系醫學人文科教授兼主任
台灣生命倫理學會理事長 蔡篤堅
原本為醫藥記者,在親睹醫師救人經過後轉而學醫的麗莎.山德斯,在耶魯大學熱心從事臨床醫學教育之餘,彙整六年來在《紐約時報雜誌》發表的專欄,以說故事的方式傳達疾病診斷過程,成就這本寓意深遠的科普教育佳作。透過解謎般地診斷歷程分享,本書不僅為一般大眾深入認識疾病的佳作,更蘊涵對當代高科技掛帥的醫療現場反思,導引當代醫者與醫學生,回歸人際關懷與人文醫學的本質。
然而與一般科普書籍不同的是,本書從反思專業的盲點出發,述說疾病與醫療的本質。首先,提醒讀者每個病人都有故事,而後要求醫者不要只盲從數據與儀器,要重視全方位的理學檢查與病痛探索技能,在互動的過程中找尋合適的思考方向,而不是讓儀器數據宰制我們的判斷。以此為基礎,讓資訊電腦來輔助我們認知的局限,跳脫不易排除之先入為主偏見,促成正確診斷。從這個角度出發,不僅勾勒出醫療必然隱藏失誤風險的反省,也導引讀者發展判別或是成就好醫師的良策。
好醫師的存在需要好病人來成全,「建構完整的疾病敘述需要醫病雙方同心協力」,這是本書所透露醫病關係內涵的真諦。作者強調,「醫師最重要的一種能力,就是把病人敘說的病情加以整理、重組,再加上醫學知識,變成病人可以了解的版本。只有病人了解,他才知道如何控制自己的疾病。」可是在達到這個目標之前,醫病雙方得經歷從彼此互不理解到共同創作的過程,醫者除了扮演予病人支持的角色,同時也必須完成超越自身認知局限的功課,因為這些都是達成正確診斷必備的元素。
〈最後的診斷〉述說的是作者失去至親的痛。在完全沒有直接證據的支持下,作者最後回到小妹生活的脈絡中,釐清資訊數據,稍緩椎心之痛。其實,醫者對患者生活情境的感受與探索能力,也是臨床診斷思考延展的重要導引。不論是患者對醫者的信賴,或是醫者對患者感覺與意義交織的生病經驗探索,都是正確診斷的重要前提,也由此開啟了深刻認識疾病之門。
推薦序
一本引人入勝的「醫療偵探」書
資深醫藥記者 全嘉莉
病人就醫就是為了脫離病痛,而醫生要得到診斷結果,縱使是最普通的上呼吸道感染,也必須運用三、四種儀器,檢查病人的喉嚨、耳朵及鼻腔,才能獲得答案。但《診療室裡的福爾摩斯》(Every Patient Tells a Story)看得可不是一般疾病,根據山德斯醫師(Lisa Sanders)的描述,醫師以專業知識及抽絲剝繭的精神,一一找出導致疾病的真正原因,這過程結合了電視影集「怪醫豪斯」(House ,M.D.)以及「CSI」,真像是一本引人入勝的「醫療偵探」書。
除了吸引人的故事之外,作者數十年的行醫經驗也告訴我們,診斷病人必須靠敏銳的觀察及豐富的經驗,這些都不是「運氣」使然!由於治療方式取決於診斷結果,如果診斷正確,治療就能有效;若診斷錯誤,則可能加重病人的傷害甚或死亡。但有許多情況則是根本查不出病因,其中有一部分是因為醫師忽略了病人身體或描述上的小細節,不論是山德斯醫師在本書第四章所說的膀胱腫脹或是誤食曼陀羅草,都點出導致這些嚴重後果的關鍵,正是身體檢查與醫師問診的技巧。
以前的老醫師靠著詳細的問診、魔力般的雙手,再加上小小的聽診器,就可以為病人進行身體檢查,據此做出最好的診斷。曾經有小兒科老醫師告訴我,他用雙手一碰,就可以知道病人發燒度數,連小數點都與溫度計幾乎相同!
而這項「身體檢查」的醫學難道已經成為「古老藝術」,甚至被淘汰了嗎?(詳見第三章)現代醫師看到病人時,往往跳過身體檢查,直接送去做昂貴的造影檢查或是其他實驗室檢驗;而醫病雙方都選擇寧可相信機器,也不相信醫師親手做的檢查。
這樣的結果,便導致誤診的出現。作者在第九章就說,雖然誤診原因很多,但最常見的是醫師的思考路徑出了差錯,也就是認知錯誤(cognitive errors)。根據研究顯示,醫師因為知識不足所導致的誤診很少見,最主要的問題還是出於對病人的資料不足,如病史的詢問過於粗略、疏忽了某項重要的身體檢查,或是檢驗數值判斷錯誤。
每個人進了醫院,都怕被醫師誤診,這種擔心其來有自。作者提出了近年來臨床醫師的聽診能力下降、不做身體檢查、沒有時間好好聽病人描述病情等等問題,這些都是未來醫學教育改革應該努力的重要方向。
山德斯醫師為現今醫療體系做出了正確的診斷,她認為若能施以適當處置、改進醫療程序,往後擔心醫師誤診的病人(本書指出約有三分之一)將會減少,也可紓緩因此引起的醫病緊張關係。
序
噩夢
芭芭拉看著窗外的雪景。天色陰暗,這個下午恐怕還要下更多的雪。病床上躺著的是她的女兒晶晶。晶晶還未滿二十二歲,看起來纖細、瘦弱。向來身體健康的她現在已經快死了。她已住進紐約納蘇大學醫學中心加護病房兩天了,看過她的醫師已超過十位,也做了無數的檢驗。即使她已命在旦夕,還是沒有人知道為什麼。
一個月前,晶晶去牙科拔智齒,但拔牙後她還牙疼,每一、兩天她就打電話回家,跟媽媽訴苦。她媽媽要她回去找牙醫。
牙醫給她一個禮拜的抗生素,因為沒好,又繼續服用一個禮拜。最後,她的牙疼終於好了,但覺得倦怠、肌肉疼痛。她感覺很不對勁。接著,她又出現腹瀉、血便和發燒的症狀。她跟媽媽說,媽媽責備她:為什麼不早一點去看醫生?
芭芭拉後來接到急診醫師打來的電話。他說,她女兒病危,請她立刻趕來醫院。芭芭拉於是開車到雪城搭下一班飛往紐約的飛機,再開車到這家位於長島的醫學中心。加護病房的第二年住院醫師韋格納帶她去看女兒。晶晶已經睡著了,她的黑色捲髮凌亂、糾結。她變得好瘦,簡直是皮包骨,但最駭人的還是她的膚色。她的皮膚泛黃——像黃色螢光那樣的黃。
韋格納看著這女孩動也不動地躺在床上,自己不禁心跳加速。她的皮膚不但出現怪異的黃色,而且因汗濕而變得閃亮。她的體溫高達三十九.四度,脈搏快速、微弱,儘管鼻孔已經插了氧氣管,依然呼吸急促。她多半時間都在昏睡,醒來的時候則一臉困惑,不知自己在什麼地方,也不知是怎麼來到這裡的。
對一個醫師來說,最恐怖的事莫過於眼睜睜地看著病人一步步走向死亡。雖然在加護病房死亡很常見,對某些病人和家屬也是解脫,醫師也能接受病人生命無法延續的事實,但韋格納眼前這個女孩正是花樣年華,幾個禮拜前還完全健康。儘管大家已經盡力,心中仍有一種恐懼,擔心錯失了什麼線索,以致不能救回這個女孩。
晶晶那本薄薄的病歷上記載了各種檢驗數值。韋格納翻來翻去,不知看過多少遍了。每一項檢驗結果都不正常。她的白血球數很高,顯示有感染的問題。紅血球數則很低,約只有正常值的一半。她已在急診輸了一袋血,到了加護病房又繼續輸血,但紅血球數一樣低下。她的腎臟無法正常運作,凝血系統也有問題,黃色的皮膚布滿淤青,尿液則是深紅色。
有時,你拚了命要讓病人活下去,你設法讓病人血液不斷循環、肺部得到氧氣、使低下的血壓升高,讓病人的身體在疾病的破壞下繼續運作。科技或許能帶來奇蹟,然而這次恐怕難以讓這個病人起死回生。加護病房的醫師給晶晶打了幾種廣效性抗生素,輸了一袋又一袋的血,盡全力修復她的凝血系統,也給了她升壓劑以提高血壓,並幫助她恢復腎臟功能。但這些努力還不夠。她需要一個診斷。
這本書講的就是診斷的過程。診斷可說是醫師做的最重要的一件事,但很少有專書討論這方面的問題。診斷的過程不但隱晦不明而且常被誤解。在醫學電影或小說裡,情節多半描述奇異的症狀和神奇的治療,診斷過程則常常只是一語帶過。又如電視連續劇《星艦奇航》中的醫官麥考伊手中有一個大小像手機的感測監視器,可讓疾病無所遁形。但在現實生活,醫師診斷的過程總是最複雜而精采的故事。
很多醫師都像福爾摩斯、推理片《瘦子》(The Thin Man)中的主角尼克.查爾斯,或劇集「CSI犯罪現場」中的首席調查員葛瑞森,說起破解的過程無不眉飛色舞:奇怪的症狀、神祕的轉折、無心的發現加上找到差點錯失的線索,最後迎刃而解。本書希望藉由這一系列精采的故事,帶領各位來到醫療現場,看看醫師如何推敲、解謎。然而,不是每一個醫學之謎都有答案,有的依然無解。
晶晶的故事可說是每一個病人的噩夢:不但生病,甚至差點送命,看了一個又一個醫師還是難以找到原因。如果醫師的診斷是錯的,或是無法診斷,只能眼睜睜地看著你的身體被疾病攻擊,真是非常恐怖的經驗。
診斷是條崎嶇之路,途中有許許多多不可靠的敘述者,不只是人的敘述有問題,高科技檢驗告訴你的也會出錯,但你通常仍可順利抵達終點,救人一命。雖然抵達終點的機率的確不小,卻不是百分之百。你隨時都可能遇見錯誤。
有時問題出在知識不足,如晶晶的故事。她得了一種不尋常的疾病,症狀表現又很特別,因此難以診斷。醫學知識浩瀚無邊,沒有一個人可以掌握全部的知識。
這本書彙整我過去六年在《紐約時報雜誌》發表的專欄文章而成。我希望藉由這些文章與一般讀者分享我個人蒐集的診斷實例。
其實,我本來是哥倫比亞廣播公司(CBS)的醫藥記者,後來才改行當醫生。我一直沒有上醫學院的打算,但我在一次節目拍攝的過程中親眼目睹醫師救人的經過,大受感動,後來才走上行醫之路。記得那天我與電視台的特派員亞諾特醫師一起合作,我們必須拍攝他在橡皮艇上泛舟做現場報導的畫面。但我和攝影師忽然發現他不見了,最後才看到他在遠方的河岸上幫一個老太太急救。我們於是重新把鏡頭對準亞諾特醫師,拍攝他在現場做心肺復甦術,把那位差點溺死的老太太救回來。
雖然我不是馬上辭去電視台的工作,但自此之後我一直在思索自己未來想怎麼走。電視新聞的觀眾或許有幾百萬人,但真正接觸的又有幾個人?如果行醫,我接觸到的人將會更少,多半只是病人,然至少我能盡一己之力,去除他們的病痛,幫他們過得更好。
因此,我進了哥倫比亞大學醫學預科,後來申請上耶魯大學醫學院。我在耶魯內科完成住院醫師訓練,至今仍留在耶魯服務並指導年輕醫師。
我在剛進醫學院的時候,最有興趣的學科就是病理生理學。我被所有謎樣的疾病和診斷過程吸引,也常講述這些故事給我的先生和朋友聽。我想,如果我把這些案例寫出來,也就能和更多人分享。這些故事就像精采、複雜的推理探案,引人入勝。希望讀者能從這些故事了解診斷的過程,從而對疾病有更深的認識。