凝視死亡：一位外科醫師對衰老與死亡的思索

合作出版序　讓老年人有尊嚴的走過生命最後旅程　黃達夫
推薦序　可憐身是眼中人　侯文詠
前  言    一位外科醫師對衰老與死亡的思索

第一章    獨立的自我
第二章    肉身解體
第三章    依賴
第四章    一個老人的生活願景
第五章    值得活的人生
第六章    放手
第七章    生死問答
第八章    勇氣

結  語    幫助病人完成更大的人生目標
資料來源
誌謝
讀後感    韓良誠
 

前言    

一位外科醫師對衰老與死亡的思索

葛文德

　　雖然我在醫學院學到了很多東西，可從來沒有人教我如何面對死亡。儘管在第一個學期，為了學習人體解剖學，我分到了一具乾癟、皮膚像皮革般的屍體，但教科書幾乎沒提到衰老或瀕臨死亡是怎麼一回事。我們不了解死亡過程，對臨終經驗一無所知，也不知道死亡又會如何影響到周遭的人。就我們所見，醫學訓練的目的就是教我們如何救治病人，而非照顧臨終病人，讓他們安然離去。

　　記得醫學院曾舉行為期一週的病醫關係研討會，以讓我們成為更圓融、更有愛心的醫師。在那個星期，我們花了一個小時討論托爾斯泰的經典中篇小說《伊凡．伊里奇之死》。另外也有幾個星期我們曾練習身體檢查的禮節，學習避免不當的肢體接觸；還有幾週則探討社會經濟學與種族對健康的影響。一天下午，我們一起思索伊凡．伊里奇的境況——他得了某種無以名之的不治之症，一天比一天嚴重，最後躺在床上，奄奄一息。

　　伊凡．伊里奇年四十五歲，是聖彼得堡中級法官，畢生為了社會地位汲汲營營。一天，他從梯子上摔了下來，腰部撞到窗框，感覺有點疼痛。幾天後，非但沒好，還更加疼痛，甚至不能上班。他本來「聰明過人、風度翩翩、充滿活力，而且討人喜歡」，然而因病痛而陷入沮喪，身體也愈來愈虛弱。朋友和同事都當他是瘟神，避之唯恐不及。他太太請了多位名醫來幫他診治，花了不少錢，但還是不知道他到底得了什麼病。那些醫師的診斷各有不同，給他的治療也都沒有效果。伊里奇就這麼活在痛苦當中，心中充滿怒氣，怨恨老天為什麼要這麼折磨他。

　　托爾斯泰寫道：「其實，折磨伊里奇最甚的是欺騙、謊言。他周遭的人都說，他只是病了，只要好好靜養，接受治療，就能康復，不願面對他即將死亡的事實。」伊凡．伊里奇曾抱著一絲希望，心想，也許不久他就會好轉，但他日漸虛弱、消瘦，自知來日不多。他活在極度的痛苦之中，深深恐懼死亡。但他最難過的，則是他的醫師、朋友和家人都不承認他快死了。

　　托爾斯泰寫道：「他非常希望有人能同情他這個垂死之人，然而就是沒有人可憐他。在漫長的折磨之後，他真的希望大家能同情他，就像同情一個生病的孩子（可他怎麼好意思這麼說？）。他渴望別人的憐愛與安慰。他知道自己是政府要員，德高望重，鬍子都花白了，因此不可能有人會來憐憫他，但他還是如此渴望。」

　　在我們這些醫學生看來，伊凡．伊里奇得不到任何安慰，也沒有人承認他快死亡，這是主人翁個性與俄國文化的問題。托爾斯泰筆下那個十九世紀末的俄國似乎殘酷而原始。那個社會相信伊凡．伊里奇只要接受治療，必然能夠好起來。但我們又何嘗不是？不管伊里奇得的是什麼病，我們認為現代醫學必然能夠治好他的病，只不過我們也相信誠實和親切是現代醫師的基本責任。要是我們碰到像伊里奇這樣的病人，必然會懷著同情心醫治他。

　　我們擔心的是知識不足。雖然我們知道如何同情病人，但沒有百分之百的信心能正確診斷出來，並給病人妥善的治療。我們付了高昂的學費進了醫學院，為的是了解身體內部的運作、疾病的機轉，以及利用長期累積下來的發現和技術來遏止疾病。至於其他的，就沒想那麼多了。所以我們把伊凡．伊里奇所受的折磨拋在腦後。

　　幾年後，我開始接受外科訓練、展開行醫生涯，我接觸到的一些病人使我不得不直視身體衰敗與人終將死亡的現實。不久，我就發現自己手足無措，不知道該怎麼幫助這樣的病人。

　　接近生命終點之時，什麼是最重要的？
　　我在擔任外科住院醫師之初開始寫作，最早寫下的文章中有一篇是約瑟夫．拉札洛夫的故事。拉札洛夫是在市政府服務的老公務員，他太太在幾年前罹患肺癌先他而去。此時，六十出頭的拉札洛夫因前列腺癌廣泛轉移，腹水嚴重，鼠蹊部和雙腿也都出現水腫，那陣子已瘦了二十幾公斤。一天，他在家醒來，右腿動彈不得，加上大小便失禁，於是住院治療。當時，我是實習醫師，正在神經外科部門學習。我在拉札洛夫開刀的前一天去病房看他。我們發現，癌細胞已擴散到他的胸脊，壓迫到他的脊髓。癌症進展至此，已無治癒的可能，但我們還是盡力為他治療。由於緊急放射線治療沒能使腫瘤縮小，神經外科醫師給他兩個選擇：緩和醫療或是切除壓迫到脊髓的腫瘤。拉札洛夫決定接受手術。我的任務就是拿同意書讓他簽字，代表他明白手術的風險，願意接受手術。

　　我站在病房外，拿著病歷，手心冒汗，一直在想，到底怎麼談到這個話題才好。我們希望藉由手術使他的脊椎不再遭到進一步的損傷。然而，手術無法使他痊癒，不能使他擺脫癱瘓重新站起，也不能讓他回復原來的生活。不管我們怎麼努力，頂多只能讓他多活幾個月，而且手術本身風險很高。我們必須切開他的胸腔，取出一根肋骨，塌陷他的肺葉，才能看到脊椎。失血量一定不少，復原更是艱辛。由於他已經很虛弱，術後必然面臨併發症的嚴重考驗。手術可說是兩面刃，雖然可能改善他的病情，但也可能帶來更大的威脅，使他喪命。神經外科醫師已經跟拉札洛夫提過這些風險，但他堅定表達想要開刀的意願。現在，我必須進去，完成文件的簽署。

　　躺在床上的拉札洛夫面如死灰，形銷骨立。我自我介紹說，我是實習醫師，要請他在手術同意書上簽字，確保他知道手術的風險。我說，手術可去除他脊椎上的腫瘤，但可能會有嚴重的併發症如全身癱瘓或中風，甚至可能致命。那時，他兒子也在病房內，問道，這麼做會不會太逞強了？拉札洛夫不高興兒子扯他的後腿。

　　他說：「別放棄我，給我活下去的機會吧。」他簽好同意書，我走出病房，他兒子也跟著出來，把我拉到一邊，說他母親之前在加護病房躺了很久，靠呼吸器苟延殘喘，直到過世。當時，他父親曾說，他絕不要這樣，現在卻一意孤行，再危險都不顧。

　　當時我認為拉札洛夫先生堅持開刀實在是不智之舉，現在依然這麼想。他真是失算，但不是因為手術風險太高，而是因為手術並不能讓他得到他真正想要的，也就是重拾健康人生。手術再怎麼成功，他依然羸弱，一樣需要有人替他把屎把尿。他追求的只是一個幻想，卻可能因此踏上一條漫長而痛苦的死亡之路——事實正是如此。

　　從技術層面來看，這次的手術可說無懈可擊。開刀房團隊總計花了八個半小時切除侵犯到脊椎的腫瘤，然後以樹脂骨泥填塞脊椎被侵蝕的缺口。手術終於解除了脊髓的壓迫。但拉札洛夫一直沒能恢復，在加護病房出現呼吸衰竭、全身性感染、血栓等問題。我們給他抗凝血劑以對付血栓，他卻因此出血。每天我們都有節節敗退之感，最後不得不承認，他已經回天乏術。術後第十四天，他兒子請我們住手。

　　主治醫師要我為他拔除呼吸管——他賴以為生的管線。我查看含有嗎啡的點滴，看流速是否已調到最大，他才不會有吸不到氣的痛苦。我想，他說不定還有聽覺，於是彎下腰，在他耳邊輕輕說，我就要幫他拔除呼吸管。管子拔出之際，他咳了兩、三下，一度張開眼睛，很快再閉上。他的呼吸愈來愈費力，不久就停了。我把聽診器放在他胸口上。他的心跳聲愈來愈弱，終於停止。

　　自從我寫下拉札洛夫先生的故事，至今已過了十多個年頭。我最深的感觸並非他的決定有多糟，而是我們沒能誠懇的把所有選項都攤在他面對，跟他討論。我們很會跟病人解釋每一種療法所具有的危險，但我們不曾真正碰觸疾病的現實。幾個月治療下來，拉札洛夫的腫瘤科醫師、放射科醫師、外科醫師等，無一不知他不可能痊癒，但還是眼睜睜看他受盡折磨。我們不曾使他看清事實的全貌，沒坦承自己的能力終究有限，更別提跟他討論在接近生命的終點之時，什麼對他而言是最重要的。如果說他在追逐幻想，我們又何嘗不是？他躺在醫院裡，癌細胞已擴散到全身，致使身體部分癱瘓，要使他回復到幾星期以前的狀況，機率可說是零。而我們似乎無法承認這樣的事實，幫他面對這樣的情況。我們沒能面對現實，沒能給他安慰，也沒能引導他，告訴他要怎麼做。我們只是給他一種又一種的治療，騙自己相信，說不定會有奇蹟出現。

　　我們並不比十九世紀那些為伊凡．伊里奇診治的醫師來得高明。有鑑於病人受到種種有如酷刑的肉體折磨，說實在的，我們恐怕比那些古早時代的醫師更糟。這樣的事例不勝枚舉，你不得不懷疑：莫非我們才比較原始？

　　面對死亡，你必須謙遜
　　現代科學使人類的生命歷程有了很大的轉變。現代人可以活得更久，也過得更好，這是以前的人無法享有的。然而，科學進展也使我們在衰老和瀕臨死亡的過程中，大抵仰賴醫療專業人士的照顧，只是身在醫學界的我們還沒準備好承擔這樣的責任。

　　這個事實被隱藏得很好，因為大多數的人都不知道生命末期的真實境況。在一九四五年以前，一般人大抵在自己家中去世，但到了一九八○年代，只有百分之十七的人如此——那些在家中過世的人通常是因為猝死，來不及送醫，例如心肌梗塞、中風、受到嚴重創傷，或者住的地方過於偏遠，人煙稀少，附近無醫療院所。不只美國這樣，整個工業世界都是如此。衰老與死亡總離不開醫院和養老院。

　　雖然我父母都是醫師，從小耳濡目染，但等我自己當上醫師，才發覺自己對醫學世界還很陌生。以前，我不曾看過任何人死亡，因此在我親眼目睹死亡那一刻，著實震撼。我並不是聯想到自己也會有這麼一天，即使死者跟我年紀相仿，我也沒有那念頭。我身穿白袍，病人穿著住院袍。我還無法想像自己會從醫師變成病人。然而，我可以想像我家人被死亡的陰影籠罩，畢竟我曾經看過我太太、父母和我的孩子歷經重病威脅，命在旦夕。儘管情況不樂觀，醫學還是把他們從鬼門關口拉了回來。因此，對我而言，最大的震撼就是，醫學竟然沒能把人都搶救回來。當然，我知道理論上來說，病人有可能會死亡。然而，我們還是屢屢衝破難關，似乎規則總能被打破。我不知道這是什麼樣的競技，但我們每次都能贏得勝利。

　　每一位剛站上崗位的醫師和護理師，都曾面對死亡或是眼睜睜看著病人走向死神懷抱。最初面對這樣的生死衝擊，有人哭了，有人則像強迫關機一樣，把自己的感覺切斷，還有些人似乎不以為意。我最初目睹死亡的時候，內心的防衛機制使我得以忍住淚水。但我常夢見死者。我經常做惡夢，夢見病人的屍體出現在我家裡，甚至在我床上。

　　我萬分恐慌，不解的問：「這個人怎麼會在這裡？」

　　我知道我麻煩大了，說不定已捲入命案。我得趕快悄悄把屍體送回醫院，別讓任何人發現。我想把屍體抬進後車廂，但是太重了，根本抬不起來。或者，我已設法把屍體放進後車廂，但血像黑黑的汽油不斷滲出，淹沒了整個後車廂。又或者，我把屍體送到醫院，搬上推床，推過一條又一條的走廊，就是找不到死者原來住的那間病房。「嘿！」有人對我大叫。我拔腿就跑，那人緊追不捨。我嚇醒了。四周漆黑，我太太在我身邊酣睡，我直冒冷汗，心臟狂跳。我以為那些人就是死在我手裡。我失敗了。

　　當然，死亡不代表誰失敗了。死亡是正常的。死亡也許是敵人，但也是自然秩序的一部分。我知道這些抽象的真理，但不曾面對死亡的真面目。是的，人終將一死，每一個人都不例外，包括我眼前這個人，我負責照顧的這個病人。

　　已故外科前輩努蘭（Sherwin Nuland）在經典之作《死亡的臉》（How We Die）感嘆：「大自然終將獲得勝利，在我們之前的世世代代都接受這樣的命運。在大自然之前，醫師願意認輸、謙遜。」然而，二十一世紀的我們，接受扎實的訓練，擁有最先進的科技，說實在的，並不怎麼了解謙遜的意義。

　　你選擇走上行醫這條路，想像自己從中獲得莫大的成就感，於是你對自己的能力充滿自信。這種成就感就像木匠修復破損的古董木櫃，或科學教師用精闢的解說讓五年級的學童恍然大悟，了解什麼是原子。有一部分的成就感來自能夠助人，另一部分則來自利用精熟的技術解決難纏、複雜的問題。你的能力讓你獲得自我肯定。因此，對臨床醫師而言，最大的威脅莫過於覺得自己無能為力，無法解決病人的問題。

　　打從出生那一刻開始，我們每天都在變老——這是人生無可避免的悲劇。這是我們可以了解、也能接受的事實。瀕死與死去的病人以後再也沒出現在我的夢裡，但這並不代表我已知道如何面對無法修補的一切。醫學這個行業最厲害的地方，就是修補人體的缺損。如果你的問題是可以解決的，我們自然知道怎麼做。如果無法解決呢？於是，我們變得茫然、冷漠，而病人只能受苦，覺得活得沒尊嚴。

　　試著把死亡的處置納入醫療過程，不過是近幾十年的事，我們的經驗還很粗淺。而證據顯示，現今的做法大有問題。

　　坦然面對衰老與垂死的歷程
　　這本書要談的是死亡的現代經驗，包括衰老、死亡的感覺是如何；醫學如何改變這樣的經驗，以及有哪些是改變不了的；還有，我們想要面對生命的有限，卻因不了解現實而出錯。在外科行醫十年來，我自己也步入中年。我發現我自己和我的病人都認為現況已到了教人忍無可忍的地步。應該怎麼做呢？我們不只不知道確切的答案，甚至不知道是否可能找到詳盡的答案。然而，基於作家與科學研究者的信念，我相信藉由揭開面紗、貼近觀察，我們可以從困惑、怪異和混亂之中理出些頭緒。

　　你不必待在老人或疾病末期的人身邊，就可了解醫學常常只是讓人承受無謂的痛苦。在即將走到人生的盡頭之時，我們常為了一丁點的機會，不惜用藥物讓自己大腦昏沉，耗盡所有體力。我們住在養老院或加護病房，接受制式的常規治療，不再能擁有人生最重要的東西。如果我們不願坦然面對衰老與垂死的經驗，必然會活在痛苦中，無法得到基本的慰藉。要是我們不知道如何善終，那就只能讓醫學、科技和陌生人來操控自己的命運。

　　我寫這本書的目的就是為了要了解這一切。我們對死亡仍有太多的誤解。有些人一看到醫師論到每一個人難逃衰老和死亡，就不由得驚懼起來。即使醫師仔細分析、用心推敲，這個社會似乎仍有很多人仗著自己年輕體壯，冷眼旁觀，無視老人、病人遭到犧牲。有生就有死，生命週期就是這麼殘酷。如果不能接受這樣的事實，就只能在痛苦裡輪迴，無法解脫。

　　如何面對死亡？眼下說不定就有更好的做法，只是我們視而不見。