全人醫學教案：醫學生的獨立思考訓練

˙推薦序－謝博生教授iii
˙推薦序－楊泮池校長v
˙推薦序－張上淳院長vii
˙推薦序－曾芬郁組長ix
˙自序－陳石池教授xi
˙作者簡介xiii
˙致 謝xv
˙如何閱讀這本書陳石池、許 駿xvii
˙從課堂到臨床－星星之火可以燎原廖士程∕陳錫中3

˙19歲未婚女性，過去無身體疾病史。於精神科急性病房住院前兩週開始出現幻聽及妄想之症狀…－藥到病除 vs. 藥到「命」除黃政文12
˙劉先生，60歲，10年前發現有糖尿病，開始在診所固定追蹤，並服用降血糖藥物控制，但是服藥並不規則…－一波未平一波又起韓吟宜20
˙張太太，50歲，除高血壓正常服藥外，無特殊疾病史及不良嗜好。早上開車上班，剛出家門不久就被一自用小客車由後衝撞…
－英雄為何氣短何肇基31
˙郭女士是一位42歲女性，無吸菸習慣，年輕曾被診斷有氣喘但未規則治療外，身體沒有其他疾病。3年前因為小孩的要求，在家裏養了一隻狗…－從病人端思考的醫者情懷黃聖懿41
˙張太太是個70歲的老太太，一人獨居，住在你家樓上。雖育有三個子女，但幾無聯絡。她身體狀況尚可，只是最近兩三年開始覺得逐漸容易倦怠…－鋼索上的舞者（醫師）楊紹佑51
˙70歲的李太太，本身有糖尿病、高血壓、高血脂、冠狀動脈心臟病將近20年，分別在新陳代謝科及心臟科定期服藥治療…－江山如此多嬌，引無數英雄競折腰林裕61
˙黃醫師，現年53歲，醫療業務繁重，事必躬親每件事都認真謹慎，以不滿50歲的年紀即取得了教授資格…
˙從臨床知識到實證醫學觀念的建立
－消化系統疾病（藥理）鄭祖耀76
˙林小姐，36歲女性病患，從中學階段開始經常性便秘已經有20年，每餐必有蔬果攝食，也每天進行30分鐘以上的運動，但是…－消化系統疾病（病理）楊士弘86
˙50歲男性，身高160公分，體重自20歲時的50公斤慢慢增加到半年前的80公斤，但目前又掉到60公斤…－女性生殖系統疾病（病理）楊紹佑∕林璟宏96
˙55歲女性，已婚並育有一名20歲的女兒，病人四年前因為熱潮紅等停經症狀…－腫瘤疾病（藥理）林家齊104
˙一位63歲的林先生，本身有type 2 diabetes mellitus，使用gliburide和metformin控制血糖在正常範圍內已經3年。因體重減輕、腹脹、貧血及大便習慣改變…－骨骼系統疾病（病理）潘信良∕陳人豪115
˙李女士今年91歲，有糖尿病、高血壓及慢性失眠等長年病史。她長期在內科門診接受治療，所服用的藥物包括…
˙醫療、人文與醫病關係－心兮身所依，身兮心所伏－全人照護之心身醫學原理黃政文∕陳錫中127
˙劉先生，60歲，5年前發現有糖尿病，開始在一家診所固定追蹤，並服用降血糖藥物控制，飯前血糖約120~150 mg/dL，糖化血色素約7.0~7.5%之間…－少年維特之吞吞吐吐－青少年嘔吐之精神動力分析張修豪∕許 駿∕陳錫中138
˙吳同學，16歲男性，體重48公斤，因為罹患惡性骨肉瘤（osteosarcoma）入院進行化學藥物的治療…－請您一路好走，…！－臨終照護之人文議題樹金忠148
˙陳小姐，59歲，平日活動可自理，離婚一人獨居，兒女在外成家立業。大約一個星期前，陳小姐開始有間歇性發燒的情形，最高約38.5℃…－無差別心的仁醫－日內瓦宣言的實踐蔡宜蓉∕林朝誠∕陳錫中158
˙張小姐，23歲，個性認真負責、纖細敏感。自高中時期開始常常只要隔日有重要事情時就會睡不著覺。大學畢業後旋即考上一所著名中學的老師，因為新任教職時壓力遽增…－上工治未病－從醫院到社區的臨床家朱柏青168
˙A女士為40歲女性，有抽菸，剛到此家製糖工廠工作不到3個月，工作內容主要為參與提煉（refining process）白糖的過程…
˙哲人日已遠乎？－保肝尚未成功，同志仍須努力蘇東弘∕許 駿180
˙60歲的李伯伯說，金門人得肝病的很多，也有很多親戚、鄰居朋友得到肝癌過世。我們一家都是慢性B型肝炎帶原…－看見病人絕望的眼神…吳振都∕何肇基191
˙63歲女性病患，過去健康情況良好，無慢性心臟或肺臟疾病；3個月前到本院健康檢查，胸部X光發現右下肺葉浸潤…－抗生素可以治癒癌症？！郭頌鑫203
˙50歲的陳女士，之前並沒有明顯的不舒服。約在2年前，陳女士總覺得時有腹脹、上腹部疼痛等症狀，並偶爾有便血症狀…－不被祝福的未來孫幸筠213
˙小凱今年22歲，出生於西元1991年。小凱從小就知道自己是男同志…
˙可遇而不可求的教案－身負遺傳疾病，如何能懷孕生子－一段鳳凰花開下，注定不可求的戀情黃聖懿225
˙曉晴，國三的學生，大概近聯考了吧，是被媽媽拉著手在下班前一刻衝進診間報到…－四人同赴黃泉，驚悚案情震全臺－小米酒、番木鱉、催芽劑、萬毒宴蔡力凱229
˙臺灣中部地區有兩對夫妻（37~55歲），過去身體健康狀況良好，日前四人共進晚餐後同赴黃泉…－幾億美金的投資失敗－醫學菜鳥如何省思前輩落馬的經驗 洪偉哲∕盧奕帆∕許 駿233
˙高膽固醇是心臟疾病的重要危險因子之一，高密度脂蛋白（high-density lipoprotein, HDL）過去一直被認為對於心血管疾病的發生具有「保護」效果…

推薦序

　　我國的醫師培育新制度於本（102）學年度醫學系入學新生開始實施，基本上採取臺大醫學院自1992年開始逐步建構的「全人醫療教育」模式。新制度是1950年代以來我國醫師培育制度最大的變革，它將醫學教育課程與臺灣進入高齡化社會的健康照護需求加以結合，希望能夠使未來的醫師具備全人照護的核心能力，在知識上、技術上、態度上都能因應人口高齡化及慢性病增加所造成的「全人醫療」的需求。在新制度開始實施的歷史時刻，看到陳石池教授與許駿副教授主持編輯的《全人醫學教案》一書出版，內心覺得特別高興，因為，本書內容藉由介紹PBL小班教學活動及教案編撰，為臺大「全人醫療教育」模式在概念上做了很好的詮釋，有助於醫師培育新制度的推展。

　　PBL小班教學是「全人醫療教育」模式的重要一環。臺大醫學院於1996年成立共同教育室（後來改稱共同教育及教師培訓中心），負責教學行政業務的協調及師資的培訓，當時為了順利推動小班教學建立了一套制度，規定附設醫院主治醫師要申請醫學院教職必須具有醫學系小班教學的資歷，另又規定申請成為小班教學指導老師者必須於學期開始前撰寫一篇教案做為教學之用。多年來，共同教育室以新、舊各半的比例聘請小班教學指導教師，並在每一學期開學時、學期中及結束時辦理指導教師聚會，一方面分享教學經驗，對教案加以討論，另方面參酌學生意見來修改教案，改善教學。這套制度的運作，讓小班教學指導老師能有充裕的來源，足夠的經驗傳承，維持一定的教學品質，也催生了本書。

　　本書收錄了24個小班教學教案，每個教案先列出學習目標、病人的臨床背景、探討的問題、參考資料等項目，其次是撰寫教案的老師與指導老師們針對這些項目以及教學過程進行討論的記錄，最後是著者對於教案討論的心得整理。這些內容呈現出著者群的教學理念及編撰教案的思考過程，對醫學院教師準備教材，有很好的參考價值。

　　全人醫療應包含生理、心理、社會面向的考量，本書內容能夠讓學生掌握到發掘具有臨床意涵的心理社會議題的方法，引導學生將人文思維滲透到醫學專業的學習中，讓學生體會如何依循「以病人為中心」的觀念從事人性化的醫療服務，引發學生思考如何將醫療行為由對個人的生理照顧延伸到心理、社會層面的關懷，為學生學習全人醫療提供了很珍貴的材料。

　　陳石池教授是臺大醫學院1990年代教改工作團隊的一員，我很佩服他的教育理念及教學熱誠，並感謝他對教改工作的協助。當年臺大醫學院建構的「全人醫療教育」模式能夠順利推展，固然是全院師生共同努力的成果，但教改工作團隊的投入及貢獻則是改革計畫成功的關鍵。陳教授在教改工作崗位上的表現讓我印象極為深刻，此次他領導年輕一代的教師出版本書，更令我敬佩，相信本書的出版對我國醫師人才的培育必將造成深遠的影響。
推薦序

　　臺大醫學院從1992年8月起，開始推動醫學系PBL問題導向的小班教學。由於過去大班制的課堂教學，無法兼顧每位學生的學習狀況，上課時也鮮少有師生的互動。小班教學的方式，可以彌補上述的缺點，改善學生的學習能力和動機；經由小組同學相互討論以及老師的指導，不但可以提升同學的學習效果，也可以促進團隊的互動，對人際關係的養成更是大有幫助。

　　個人在臺大醫學院院長任內，深感小班教學的重要性，因此舉辦多次小班教學研討活動，邀請國際知名學者親臨臺大醫學院示範小班教學及教材編寫與課後評估等，以提升小班老師的教學和輔導能力。在院內也推動小班老師研習會，讓老師熟悉小班教學的方式。由於醫學系推行成效良好，就將小班教學推展到醫學院其他學系，如今小班教學已成為醫學院各學系的常態教學。

　　本書彙整醫四小班教學老師的教材，以及教學檢討會議的內容，加上討論心得編輯而成，在人文社會、醫學專業，家庭倫理、及醫病關係等方面都有著墨，內容所觸及的範圍相當廣泛，可說是一本完善的全人醫療教材。書中也彰顯醫學教育的六大核心價值，包括病人照護、醫學知識、從工作中學習及成長、人際關係及溝通技巧、專業素養和制度下的臨床工作，對於醫學生的學習成長和人格教育的養成有很大的幫助。相信本書的出刊會帶給PBL問題導向小班教學一個新的啟示。

推薦序

　　臺大醫學院在國內率先推出問題導向學習（Problem-based learning, PBL）的小組討論小班教學方式以來，至今已超過20年，國內各醫學校院後來也都跟進採用。此種教學方式主要目的是希望培養醫學生可以主動發掘問題，尋求問題的解答，並且經由口頭報告、討論，小組成員互相幫助、學習，團隊合作等之精神與能力，對於醫學生畢業後行醫，甚至做研究，都可以有更完善的能力，更能符合將來持續主動學習、時時跟得上醫學知識技能的發展的稱職醫師或研究人員所需。因此如何能做好真正的PBL教學，對於醫學生的培育是非常重要的。

　　臺大醫學院在過去持續努力於此PBL小組討論教學之執行與檢討改進，每年均動用大量師資以及老師的時間，年復一年的在醫學系二、三、四級同學的小組討論課程上。本人在擔任臺大醫學院共同教育與教師培訓中心主任及醫學系主任期間，也都親身參與每年的師資培訓課程以及各年級小組老師的期前、期中與期末的檢討會議，希望與所有老師一起將我們的小組討論課程做到最好，希望每年都能將一屆又一屆的醫學系學生培育成大家認同的具備良好能力與人格特質的好醫師。

　　本書是由本院長年負責醫學系四年級小組討論小班教學的陳石池醫師與許駿醫師發起，將他們所帶領之小組討論教師們於實際執行之個案教材規劃、撰寫、討論過程及其目標、精神等，逐案呈現出來，讓讀者們不但可以瞭解本院老師們的努力，更可讓後來者可以學習如何執行教案之規劃與撰寫，相信對於在進行PBL小組討論的所有師生可以提供極佳的參考資料。在此，除了感謝陳醫師與許醫師的努力外，也謝謝臺大醫學院所有參與老師的貢獻。希望本書的出版對於國內的醫學教育可以有很實質的助益。

推薦序

　　臺灣大學醫學院擁有超過一百年的歷史，長期以來，臺灣大學醫學院替臺灣培育優秀醫療人才。臺大人以洞悉先機的敏感度、勇於承擔責任的勇氣、追求盡善盡美的堅持，建立醫學教育的口碑與典範。

　　1992年8月臺大醫學院在謝博生教授的推動下，開始在醫學系四年級推行問題導向（PBL）小班教學課程，以促進知識、技術、態度之均衡發展，培養自我學習、分析並解決問題之能力，提昇人際溝通、團隊合作、道德涵養的教育理念，整合基礎與臨床課程，推展醫學教育改革。PBL小班教學在梁繼權教授等多位老師的耕耘下，已推動至醫學院所有學系各年級。

　　醫學系二、三、四年級的PBL小班教學，各有兩位課程負責老師及16位小組老師，分別以「醫師與社會」及「醫學與人文」、「解剖、生理、微免」、「病理、藥理」為主題。小班教學老師須設計教案、幫助課程進行，並擔任各小組學生導師。教案內容配合大堂課基礎課程，在開學前由小組老師共同討論後定案。每學期召開期初、中、末會議，老師們分享教學及輔導經驗，並參考課後學生的回饋及各組學生代表的意見，檢討教案。

　　陳石池副院長、許駿副教授、何肇基副教授擔任醫四小班教學課程負責人，帶領小班教學老師，為PBL課程及輔導學生付出心力。本書是所有醫四小班教學老師的心血結晶，除了教案外，也呈現老師們的討論及心得整理。本書彰顯全人醫學的理念，倫理與人文修養的教育核心貫穿全書。「從課堂到臨床」、「從臨床知識到實證醫學觀念的建立」、「醫療、人文與醫病關係」、「哲人日已遠乎？」、「可遇而不可求的教案」等各單元，訓練學生獨立思考，培養學生臨床能力、溝通能力、倫理思辨、人文關懷、精益求精、承擔責任、利他助人、誠信正直的醫學專業素養，也為學生的醫學知識、病人照護、專業素養、人際及溝通技能、從工作中學習及成長、制度下的臨床工作等核心能力，打下根基。本書是PBL小班教學重要的參考及指引，本人謹對老師們傳承臺大醫學院培育優秀醫療人才的努力致上無限的敬意。

自 序

　　臺大醫學院實施PBL小班教學已多年，小班教學最有用的地方，在於學習如何解決醫學和醫學衍生的相關人文社會等問題。經過小組成員的充分討論和老師的積極指導與互動，可以提高學生的學習能力與動機，幫助學生在知識的增長和思考的訓練，養成學生有分析、推理、整理和報告的能力，同時在訓練的過程中，培養人際關係的良好互動以及團隊合作的精神。

　　要達到上述的效果，教材的製作就顯得特別的重要。本教材是由臺大醫學系四年級小班老師，依所帶領的小班教學教案編寫而成。主要是小組老師在期中和期末會議時，針對各個教案編寫上的討論，以及上課時同學們討論時的問題和反應，如何引導參與學生理解老師的想法和用意，使學生循著撰寫教案老師的思考過程，對教案本身醫療及其相關問題得到解決。如果醫學生能在學生時代就學會撰寫教案的老師們對解決醫學及相關問題的思考過程，將是一種非常重要的學習經驗；長期訓練下來，將來必定成為一位非常優秀的好醫師。

　　現在專科醫師的養成訓練分科非常細，大都著重於專科領域的訓練，對於全人醫療的養成著墨不多，造成很多醫師的專業領域非常強，但其他範圍則所學有限，無法提供全人醫療的服務。本書特別在學生時代就強調全人醫療的概念，希望從學生時候就養成全人醫療的概念，不管以後他從事哪一科，都可以對他的病人提供全人醫療的服務。

　　這本教材是一個新的嘗試，也是一種新的挑戰。如何能將一位課堂上的醫學生，訓練成為一位臨床上的好醫師，值得醫學界不斷地去思考、去追求。期望本教材的出刊，可以對小班教學有另一種詮釋，對醫學生的教育有更大的幫助與啟發。感謝許駿副教授協助規劃設計，何肇基副教授、陳錫中助理教授、黃聖懿助理教授與林裕講師等協助編輯，沒有他們的努力與付出，本書不可能出版。本教材雖經多方修飾，恐錯誤仍有，敬請醫界先進不吝指教，俾作為再版時之參考與修正。