社會醫療化：論人類境況如何轉為可治之症

1 -　譯序
-6 -　序　破除醫療化的迷思／公醫時代
-12 -　原序
-16 -　誌謝
-18 -　導讀　掙脫怪異知識空間：從醫療化理論到在地處境／林文源

第一部分 概念　　001
第 1 章 醫療化：脈絡、特徵，與變化 003

第二部分 案例　　031
第 2 章 延伸：男性與男性更年期、禿頭，以及勃起功能障礙的醫療化 033
第 3 章 擴展：從過動兒到成人注意力不足過動症 067
第 4 章 提增：人體生長激素與生物醫學提增的誘惑 105
第 5 章 延續：同性戀與重新醫療化的可能性 149

第三部分 約制與後果　　177
第 6 章 量測醫療化：分類、數量，與治療 179
第 7 章 轉變的醫療化推手 205
第 8 章 醫療化及其不滿 225

參考書目　　249
索引　　275

譯序

　　上過「醫療社會學」或對醫療社會學研究感興趣的讀者，對本書作者Peter Conrad應該不會陌生，他在「醫療化」議題上享有極高的聲望和知名度。本書最主要的論點是：近年來醫療化推力的轉變，特別是日益以市場為基礎的醫療化形式，已大大改變美國社會的醫療地景；作者提出延伸、擴展、延續及提增四種醫療化發展的形式，來概念化新的醫療化樣貌。

　　以「學院」慣用的標準來看，作者將自己的論點與所謂的「醫療帝國主義」（medical imperialism）區隔開來，並試圖將另外兩個影響力深遠的醫療化論點納入自己提出的框架：將傅柯（Michel Foucault）《臨床醫學的誕生》（The Birth of the Clinic）裡的洞見詮釋為「社會控制」，將Adele E. Clarke等人提出的生物醫療化（biomedicalization）（見Biomedicalization: Technoscientific Transformations of Health, Illness, and U.S. Biomedicine）詮釋為提增類型。對於熟悉傅柯和生物醫療化論點的人來說，這樣的詮釋可能過於膚淺，甚至誤導。更不用說幾乎完全忽略像精神科醫師Thomas S. Szasz從古典自由放任主義（libertarianism）立場批判醫權體制和醫療化的先驅觀點，以及John B. McKinlay、Vicente Navarro、Howard Waitzkin等馬克思主義學者從資本主義體制再製的角度審視醫療化發展的貢獻。

　　雖然本書確實提出自成一家的論點，但若將前述「相競」理論觀點當成標準來評價，那麼持平說：該書就理論深度、廣度和高度而言，似無特別驚豔之處。此外，本書嚴格說來算是集體創作，是由作者自己及其所指導（現亦任教大學的）學生之博士論文改寫後共著發表的期刊論文，再經修改後彙整成書。在社會科學界裡，要將指導教授本人的論點與學生的原創性揉合成一本具有內在連貫性和統整性的專書，本就是個難題。

　　這樣一本有「六經皆我註腳」色彩、有「削足適履」嫌疑、美國中心論（從全稱式的書名《社會的醫療化》及援引案例來看）的書，還有譯介的必要嗎？

　　當然有！

　　首先，對一般讀者來說，初看之下可能覺得「醫療化」一詞與其他社會學行話一樣深奧艱澀。然而，透過作者對成人及兒童「過動症」、雄性禿、「同性戀」等具體案例之醫療化的翔實描述和平實文字，每個讀者幾乎都能「以身為度」，從自身或周遭親友的經驗，感受或體驗到醫療化這概念的合理性、正當性、啟發性、貼切、矛盾、荒謬和曖昧性，從而將醫療化理解為一個複雜而不難解、多樣而不易概括的「日常生活概念」（這不就是我們生命經驗的寫照嗎？），進而對自身或人類生命境況與醫療的關係有不一樣的想法，甚至因而能夠欣賞醫療社會學的魅力。

　　其次，即使作者認為自己對醫療化抱持批判立場，但從醫療化議題的理論光譜來看，Peter Conrad的論點雖談不上保守，也稱不上批判。就像「社會學」在法國一度被看成「社會主義」的同義詞，「醫療化」對（包括台灣在內）很多醫學專業來說等同「反醫」的口號。從這個角度來看，Peter Conrad的溫和立場提供醫學專業與醫療社會研究者間一個可能的對話平台。此外，本書最大的貢獻之一是醫療化的「量測」，藉著以經驗資料為基礎的概念化及概念化的資料呈現，不僅讓論點更具說服力，也讓「崇尚理論而漠視證據」者與「崇尚證據貶低論述」者之間有進一步對話的可能性。

　　第三，本書是醫療社會學的「議題專著」，而不是教科書或理論專著，對各種觀點議題的介紹雖不夠周延但也不浮淺，沒有理論專著慣見的艱澀抽象，卻也不像一般科普書為了通俗而犧牲知識承載度。適當的「概念化」提供認識世界的新角度，而不只是有關世界的新知識，就這點來說，本書相當成功。對醫療化形式的概念化，為認識當代醫學發展的社會研究，提供一個或有偏頗但瑕不掩瑜的完整圖像，對來自醫學或人文社會科學領域、自學或教學的讀者來說，都是起點不低的入門書。

　　因此即便有前述的質疑，本書絕對值得譯介。

　　那麼，如何讀這本書呢？林文源在導讀〈掙脫怪異知識空間：從醫療化理論到在地處境〉裡，期望這本書的譯介應盡可能與在地處境及知識社群發生關聯。因此他不單純評價本書或闡述醫療化理論，而是反省理論脈絡與在地問題性，冀望更有效促成本書的在地轉變。林文源以「在地問題性」為出發點，從「知識空間」的角度提醒：由於「知識後進國」受「先進知識」霸權的影響而產生對知識普遍性的誤認，在非中心的在地創造擬似「先進國」但卻不屬於「先進國」脈絡的知識，結果形成一個非此（理論輸入的在地）非彼（理論原產地）、身首異處（抽離在地脈絡的理論套用）的怪異知識空間或知識處境。除了提供在地研究成果，釐清在地社會、醫療與批判性知識層疊交織的多層次醫療化線索之外，林文源更以體制分析方法剖析台灣腎病醫療化案例，闡明在地自我後進化的醫療化之獨特性，指向掙脫怪異知識空間的可能性。

　　〈序言〉由「公醫時代」的陳柏勳和黃致翰兩位年輕醫師主筆，面向醫療與健康照護專業評介本書，同時與林文源的導讀對話。他們認為本書成功破解了對醫療化本身或其社會研究最常見的兩種迷思，亦即「要不是認為醫療化是種百害無一利的威權壓迫與資本掠奪，就是認為醫療化的社會研究不過是社會學家以奪取醫療專業權威為目的的各種抹黑。」從而有助於醫學專業對自身、醫學和醫療體系之社會角色的反思。此外，他們也透過中醫治療更年期和轉骨方的例子指出：現代醫學透過醫療化框構出新疾病的知識空間，但囿於本身的知識、技術以及資源限制，仍在此知識空間留下許多空隙，甚至是模糊不清的灰色地帶，而中醫藉由重新結合、拼裝經典醫籍的論述，創造出符合現代醫學接受的名稱，在此新疾病的知識空間找到發聲的位置；據此，他們甚至提出「中醫之醫療化」議題的可能性。

　　這種別開生面的醫療社會學者（導讀）與醫學專業（序）的對話，正是譯介本書期望看到的社會效果之一，也示範了「掙脫怪異知識空間」的可能方式，值得讀者花心力品味。

　　翻譯本書的揪團行動出奇順利，多數夥伴沒怎麼思考就爽快應允，婉拒的主要也是因既定工作計畫而無暇抽手。在這個發表期刊篇數積點為主流價值的時代，仍有這麼多人願意花心力在沒有點數的翻譯上，令人感動！這些翻譯夥伴及負責章節如下：許甘霖（東海大學社會系；原序、誌謝、第一章）、成令方（高雄醫學大學性別研究所；第二章）、徐畢卿（成功大學護理系；第三章）、陳志軒（台東大學特殊教育系；第三章）、曾凡慈（輔仁大學社會系；第四章）、胡郁盈（高雄醫學大學性別研究所；第五章）、尤素芬（義守大學醫務管理系；第六章）、郭文華（陽明大學科技與社會研究所；第七章）、邱大昕（高雄醫學大學醫療社會學暨社會工作系；第八章）。各章譯完後分別相互校閱，經原譯者修改，再交由我統一校閱並統整術語翻譯及文句風格。校閱過程中難免有歧異之處，感謝夥伴們對翻譯主持人的尊重，也因此若仍有誤譯疏漏之處，當然是我的責任。

　　修訂完稿後，再請潛在讀者試閱，標出艱澀難懂的字句，再由我斟酌修改，全書重新潤飾後定稿。這些潛在讀者包括「公醫時代」的陳禹安（長庚醫學系）、廖偉翔（成大醫學系）、陳宗延（台大醫學系）、廖郁雯（輔大公衛系）；郭文華邀請的幾位醫師：葉旭霖（新光醫院）、孫齊（禾馨婦產科診所）、陳煥武（林口長庚醫院）、王業翰（基隆醫院）及沈書慧（台北榮民總醫院）；以及東海社會系博士生林昌宏（台中慈濟醫院）和研究生楊儒晟。感謝他們的參與，讓本書更具可讀性。

　　最後附帶說明翻譯體例：本書專有名詞或概念（特別是醫學術語）的翻譯，我們根據出現脈絡採「出處原則」（如學術、專業或官方文獻）和「從眾原則」（即透過Google搜尋最常使用的繁體中文譯法）。
序

為何醫生該瞭解醫療化？

　　如果你是醫療專業人員，或者曾經身為病人，看到這本書的書名《社會的醫療化》，會對書中的內容充滿什麼樣的想像呢？

　　不可能全部的人有同樣的想像，甚至，我們也很難說「大部分」人會有何想像。但是，我們可以想像一種想像：描述醫生濫用自己的專業權威，以醫療化為工具，達到歧視、政治打壓等等的社會目的；描述醫療產業資本階級以金權操弄法律制度而以自由市場為幌子行專利壟斷之實，以研發為由合理化所謀取的暴利，並藉由對醫生或病人的直接廣告行銷而發明疾病，創造需求，賺取不義之財。總之，在這一種想像中，這本書大概可被意識形態歸類為一種仇醫、反商，或用專業的術語包裝為反醫學帝國主義、反醫療商品化的陳腔濫調。

　　但這樣的想像是錯的。

　　如同作者在書中多次強調的，「過去研究顯示，支撐了醫療化過程的，是常民與專業主張建立者間的互動，而不是『醫學帝國主義』。」

　　之所以本書精彩又啟發性十足，便在於作者以深厚的社會學功力，藉由近代史或正在發生的實例，如實且細緻地解析了一個又一個原本不被醫療專業介入的個人或社會問題，是藉由哪些條件促發、哪些社會行為主體如何互動，而成為一件被社會大眾理所當然認為該由醫療專業介入的「人類狀態」，並因此而被概念化為一種「疾病」。

　　這就是醫療化。

　　更具啟發性的是，除了醫療化的成因與過程之外，作者試圖先盡量抽離個人的主觀價值判斷，如實地描繪了醫療化的具體後果現象，但作者並不試圖做出一個如同鏡子一般完全屏除主觀價值而反射客觀世界實在這種邏輯實證主義已證實不可行的結論。而是以客觀為工具，幫助解析這些發生在不同「被醫療化者」與不同社會環境中所產生的不同程度且多樣化的各種正面與負面後果。

　　以書中所舉的注意力缺失過動症之醫療化為例，雖然會導致社會問題個人化而削弱了政府或社會尋求醫療以外更好的解藥的動力，但也有助於偏差行為的去政治化。具體而言，筆者從臨床兒童身心科醫師的經驗分享中得到的啟發是，在現代台灣這樣一個壓迫、權威、升學主義、考試主導教學、外在價值大過內在價值的教育體系之下，對於嚴重的過動症兒童的醫療介入，確實解決了不少校園霸凌現象。但這究竟是不是一種飲鴆止渴？又是另一個值得社群辯論的議題了。

　　總之，本書成功地破解了對醫療化本身或其社會研究最常見的兩種微妙的迷思，亦即要不是認為醫療化是種百害無一利的威權壓迫與資本掠奪，就是認為醫療化的社會研究只不過是社會學家以奪取醫療專業權威為目的的各種抹黑。

　　中醫藥從業人員可別以為「醫療化」是洋人的理論跟中醫藥沒關係，也別幸災樂禍地認為只有現代醫療是醫療化討論的對象，接下來將舉兩個例子看看中醫藥從業人員為何也需要瞭解醫療化？我們是如何將中醫藥知識與「在地知識」捲進醫療化的漩渦？

　　現代醫學的更年期症候群已是醫療化研究的常客，中醫門診、中藥房甚至是養生保健座談，也常有婦女因更年期症候群前來求診或諮詢，身為中醫藥從業人員的我們也該瞭解中醫藥教材是如何認識更年期吧！Volker Scheid提到，傳統中醫是沒有更年期症候群的，但是面對現代醫學狂潮般地傳入，中醫只好提出「辨證論治」來與現代醫學的「辨病論治」做區隔。1960年代四川成都有一群中醫師在編教材時將現代醫療定義的更年期症狀：潮熱、潮紅、盜汗、黏膜乾燥等定性為陰虛證，在臟腑定位的討論中，想起了老祖宗的遺教《內經》〈素問‧上古天真論篇第一〉：「岐伯曰：女子七歲，腎氣發，齒更髮長；二七而天癸至，任脈通，太衝脈盛，月事以時下，故有子……七七，督脈虛，太衝脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。」女性於14歲（二七）因腎氣充天癸至而有月經，至49歲（七七）天癸枯竭而停經，這樣的論述非常符合現代醫療對女性荷爾蒙變化的認識，就在無法精準切割的情況下，更年期症候群就像吃了哆啦A夢的「翻譯蒟蒻」變成「腎陰虛證」啦！在近年來強調互通的兩岸關係，此概念也交流進台灣中醫的教材。我們不難看出現代醫學框構（framing）出新疾病的知識空間，卻受限於本身的知識、技術以及資源的限制，仍在此知識空間留下許多空隙，甚至是模糊不清的灰色地帶。中醫便藉由重新結合、拼裝經典醫籍的論述，創造出符合現代醫學認可的論述，在此新疾病的知識空間找到發聲的位置。

　　另一個例子也與生長規律有關，本書提到生技產業是近年來加速並推動醫療化的新興主力。走在台灣街上您是否也有類似的經驗：中醫院所前「轉骨方」、「轉大人方」的廣告旗幟飄揚，藥妝店架上的四物飲、登大人方琳瑯滿目。安勤之以四物飲說明食品、藥品與健康食品三者間的關係是多麼糾結、分界是多麼曖昧，發現廠商是多麼有創意，將民間傳統文化（藥食如一）和中醫藥知識（四物湯補血）濃縮進一瓶裝有黑嚕嚕藥液的曲線瓶。這樣的操作不僅隱喻青春期少女的身體是處在缺乏的狀態，使用轉骨、轉大人、登大人等修辭，也揭示外貌、身高、身材更是職場上另一個較量的戰場。我們／中醫藥從業人員在有意無意中與生技公司攜手合作，或者就是生技產業的成員，藉由「提增」（本書第四章）的操作，連結民間傳統文化，使中藥得以模糊曖昧的身分進入保健食品的市場。這樣看來，身為中醫藥從業人員的我們不但無法置身事外，更在有意無意間將中醫藥知識與「在地知識」捲入醫療化的漩渦。

　　對於中醫的醫療化，筆者認為可進一步思考：「補充與另類醫療（CAM，Complementary and Alternative Medicine）」、「傳統醫學（TM，Traditional Medicine）」與西醫體系的匯合，是否亦是醫療化的另類展現？藉由「知識空間」的相互框構與填補，使全球化（globalization）和在地化（localization）得以雙向進行。也就是說，當我們以中醫作為觀察醫療化的一個獨特視角，不但能指出Peter Conrad太過著重西醫體系，忽略其他醫療體系（CAM、TM、甚至是保健食品與營養增補劑）在醫療化過程的影響；再者，鑲嵌在華人日常生活脈絡中的中醫藥，更能具體且全面地分析醫療化的全球在地化過程（glocalization）。如此一來，我們既可拓展醫療化的研究範疇又可對在地醫療有深刻的理解。

　　身為醫學生時，受到純粹的醫學科學教育薰陶，曾天真地以為，一個「身體狀態」不論多麼不像疾病的概念原型（conceptual prototype），例如不會導致主觀症狀又盛行率高的高血壓，其是否被定義為「疾病」根本不重要。我們只要能研究出像是高血壓這種「身體狀態」本身的危險因子，或研究出其本身又是不是其他「身體狀態」的危險因子，而這最終的「身體狀態」又會導致怎麼樣的主觀不舒服與客觀功能、軀體、或壽命的減損，並找出各種消除危險因子以降低最終病人所在意的後果（outcome），就可以建構出醫學專業的知識基礎。我們只要客觀地將這些醫學知識闡述給高血壓的病人聽，並告知服降壓藥與不服降壓藥的後果，將服藥的決策權交給病人，就是一個符合醫學倫理的專業醫師。
但進入臨床實務，才發現事情並非如此簡單。

　　例如，你說高血壓是不是病不重要，但病人問你既然不是病為何要吃藥？不是病為何要看醫生？你說高血壓是不是病不重要，但病人問你既然是病為何你說他身上的不舒服都跟高血壓無關，既然不是病為何不吃血壓藥之後中風要被其他人罵我不好好照顧自己的身體是浪費健保資源？

　　又例如，我們該用何種態度，或者說採取何種個人或社會行為去面對一個並沒有任何已證實的醫療介入對病人有好處的「身體狀態」呢？

　　對於台灣的醫生，本書最大的貢獻應該是能讓醫生破除封閉的白色巨塔內養成的「只有醫療介入是介入，只有醫療後果是後果」的狹隘觀點，學習將「醫療化」或其他各種社會現象，視為一種能產生重要後果的介入。

　　〔以上序言為「公醫時代」成員之集體創作。公醫時代是一群關心台灣健康照護體系發展的年輕人，包括第一線的健康照護工作者、學習者、法律專家、社會學家、公衛學家、媒體工作者。我們不願只是埋怨、總是訐譙；也不甘心蒙住雙眼，選擇逃避。所以我們聚首，一起學習、相互對話，也希望邀請更多的朋友，共同為台灣的健康照護體系，「重新找回公共性」。〕

原序

　　我對社會的醫療化的興趣已有很長一段時間。博士論文是對兒童過動之醫療化的參與觀察研究（Conrad, 1976）。博士論文之後是更為歷史性地說明偏差的醫療化，即後來與Joseph Schneider合著的《偏差與醫療化》（Deviance and Medicalization, 1980）。轉向其他社會學議題十年後，我藉由一篇回顧醫療化與社會控制的文章，又將注意力轉回到醫療化（Conrad, 1992）。此後近十年間，直到完成一篇以醫療化來整合遺傳學之公眾論述的論文前（Conrad, 2000），對醫療化的著力並不多。

　　上個世紀接近結束之際，愈發清楚看到環繞著醫療化正發生種種明顯的轉變，於是那個從未消褪的興趣又被撩撥起來。我的知識重心已超越「偏差」而轉向探討以醫療化為主軸的更廣泛議題。第一個想法是對醫療化提出全面說明，回顧並整合與該主題相關的文獻，完成一本醫療化代表作。但開始鑽研文獻後，便瞭解這個任務太過艱鉅。實在有太多的人類問題被醫療化，且有太多的學者歷史學家、社會學家、人類學家、醫師、女性主義者等等早已檢視其中的許多環節並分別發表出版。

　　我認為對醫療化做出全新社會學檢視的時機已到，便著手回顧關於這個主題的重要著作，並將分析聚焦於反映出醫療化不同面向的案例。就檢視的案例與觸及的醫療化議題而言，我採取策略性而非全面性的目標設定。我習慣歸納地看待問題，從案例得出更概括的概念性認識。我運用這些案例來展開有關醫療化內部變化的更多認識，特別是過去逾三十年來所發生的轉變。

　　一般而言，我會選擇感興趣的案例。當然還有很多重要的醫療化案例可以檢視，比如說肥胖症、生育、睡眠困擾、各種成癮、憂鬱症或創傷後壓力症候群的擴展。但我選擇看起來能夠反映出醫療化之重要變化的案例。我的作法是依序檢視案例，並在過程中募集研究生為合作夥伴。這是個受益良多的經驗，且已有多篇合著的論文發表（見本書的〈誌謝〉）。我透過這些案例檢視醫療化的特定剖面：醫療化的延伸、既有分類的擴展、生物醫學提增的醫療化，以及一個去醫療化之延續的經典案例。在這些案例及其他例子的基礎上，我提出一些新的概念性認識。這些在本書最後兩章以及另一篇獨立的論文中（Conrad and Leiter, 2004）可以清楚看到。

　　身為醫療化研究者超過三十年之後，我更確信醫療化是個具有重大社會學意義的主題，而且對社會具有重要意涵並有增速作用的趨向。希望本書能對這個主題提供新的看法，並促發其他人進一步檢視這些議題。

　　第一章描述醫療化的特徵，簡短回顧醫療化的興起及一些持續進行的爭議，概述過去二十年來醫療中的某些變化，並提出為醫療化創造市場的重要性。接下來四章分別以特定的概念議題檢視醫療化的具體案例：從一個性別到另一個性別的醫療化延伸；從一個明確病症到包含更多人口的診斷擴展；作為一種醫療化形式的生物醫學提增；以及重新醫療化的可能性。最後三章分析醫療化的量測、該現象之推手的轉變，以及醫療化對醫療、病患和社會的某些後果。

　　其次，這四章也同時檢視對新醫療產品之需求的創造，以及製藥業、醫師、消費者和保險公司在醫療市場興起及人類困擾問題醫療化過程中所扮演的角色。到目前為止，婦女的困擾問題比男性的困擾問題更容易醫療化。第二章檢視三個男性愈來愈被視為醫療產品市場的案例，其中男性更年期、禿頭和勃起功能障礙分別呈現不同程度的醫療化。第三章檢視成人注意力不足過動症的興起，來說明一個主要被看成兒童及青少年疾患的既有醫學分類，如何擴展而納入全新的成人群體。這類型診斷擴展的根源，包括醫學主張建立者、消費者需求，以及製藥產業市場的成長。愈來愈清楚的是，生物醫學提增的可能性會擴大醫療化。第四章分析人體生長激素的案例，這偶爾被提出來當作特發性身材短小、老化，以及運動員表現的醫學提增。一旦科學（特別是遺傳學）發展出對消費者充滿誘惑且對生技公司有利可圖的新介入方式來「改善」身體和表現，這種醫學提增可能發展成一種特定的醫療化型態。第五章先回顧同性戀去醫療化的重要例子，接著評估醫學知識中幾個變化的衝擊、男女同志運動，以及重新醫療化的社會條件。雖然醫療市場的角色不大，生物技術可能依然是個重新醫療化的媒介。

　　接下來三章聚焦於更為一般性的醫療化議題。第六章處理醫療化的量測：醫療化程度為何，以及我們如何加以量測？雖然愈來愈多醫療化分類的明確數量難以計算，至少能看出醫療化正在擴張。這章提出三種估計醫療化總數日益增長的方法。第七章聚焦於新興的醫療化推手。過去三十年來，醫療化背後的推動力量已從醫療專業、社會運動，以及生物技術、消費者和管理式照護的組織間或組織內衝突轉移出來。這章聚焦於創造醫療化市場的重要性。最後的第八章分析醫療化對我們的文化、社會、醫療，以及病患（消費者）造成的後果。許多對醫療化的零星抗拒也出現了，這有部分是對醫療化擴散及其意涵的回應，或許是未來發展的先驅。