以實證為基礎的健康照護與公共衛生

緒論：健康照護困境的全球化與出路 1
共同的困境：共同的出路 2
貧窮國家的困境與出路 3
實證健康照護的先決條件 5
美國與其他已開發地區 5

第1章：實證衛生服務 11
1.1 實證健康照護：以科學方法進行衛生服務管理 11
1.2 決策的重要性 12
1.3 決策的要素：證據、價值觀、資源與需求 13
1.4 實證決策 13
1.5 定義實證健康照護的範圍 17
1.6 釋放實證健康照護的潛能 23
1.7 在健康照護系統中實踐實證決策的策略性作法 23
1.8 健康照護在改善健康方面的侷限 33
1.9 實證與其他知識的類型 36
1.9 實證與其他知識的類型 37
1.10 理性與感性 38

第2章：「把對的事情做對」 41
2.1 實證健康照護需求不斷增加 41
2.2 實證健康照護的演進 44
2.3 健康照護資源分配的決策規則 48
2.4 健康照護的貨幣價值 50
2.5 衛生服務管理的新理念 52
2.6 科學對臨床應用與健康照護成本的影響 62
2.7 衛生服務的責任歸屬 64
2.8 健康照護產業與實證決策 65

第3章：衛生服務決策 67
3.1 壓力下的決策制定 67
3.2 治療處置與預防處置 69
3.3 醫學檢驗 74
3.4 醫學篩檢 90
3.5 衛生政策 101

第4章：尋找高品質的證據 109
4.1 尋找證據時的難題 109
4.2 獨立處理的能力 119
4.3 二十一世紀的知識服務 121

第5章：評估研究的品質 125
5.1 何謂研究？ 125
5.2 選擇適當的研究方法 129
5.3 系統性回顧 129
5.4 隨機對照試驗 140
5.5 病例對照研究 154
5.6 世代研究 157
5.7 前後對照研究 162
5.8 時序中斷試驗 165
5.9 調查 168
5.10 質性研究 170
5.11 決策分析 173

第6章：評估研究的結果 181
6.1 關於研究結果的五個關鍵問題 181
6.2 測量結果 187
6.3 公平性 189
6.4 效能 192
6.5 安全性 201
6.6 病人滿意度與病人的照護經驗 207
6.7 成本效能 213
6.8 品質 221
6.9 適當性 231

第7章：實證衛生服務管理 247
7.1 創造組織實證決策的大環境 247
7.2 文化 252
7.3 系統 254
7.4 變革管理 265
7.5 實證基層醫療 267
7.6 以實證為根據的健康照護支付或委託 271
7.7 優先順序的倫理標準 288
7.8 實證政策制定 290
7.9 實證訴訟 295

第8章：以實證為基礎的公共健康 303
8.1 公共衛生的發展與實證基礎的演變 304
8.2 建立公共衛生實證基礎的系統性回顧 319
8.3 以折衷方法處理公共衛生實證基礎的必要性 322
8.4 公共衛生決策的基礎 325
8.4 21世紀的公共衛生應用：以知識為基礎的公共衛生 327

第9章：發展個人技能 333
9.1 發展實證應用技能 333
9.2 學習方法 334
9.3 實證應用的教導與學習 341
9.4 實證應用的五個步驟 342
9.5 能力與技巧並進 352
9.6 實證應用技能的個案研究 352
9.7 資源 356

第10章：實證臨床應用 361
10.1 臨床決策 361
10.2 與病人溝通 363
10.3 促進實證病人選擇 367
10.4 了解實證臨床應用 370
10.5 處理病人的焦慮 388
10.6 處理治療限制所產生的衝突 389

後記：二十一世紀的實證健康照護 391
實證、經濟、倫理 391
價值觀勝過證據 392
做得越好，感覺越糟 393
醫學的現代化 394

後現代醫學 395
後現代臨床應用 397
回到未來：二十一世紀的健康照護 399
結論 403

索引 405

本書是專為病患族群與一般大眾決策者而撰寫。整體而言，寫作目的有二個層面：
　　1.提升衛生服務決策者的能力
　　2.增加衛生服務決策者以科學方式制定決策的動機

　　然而，反對此種科學方式的人卻將之解讀為「傲慢、誘惑人心、充滿爭議」。

　　我必須承認，選擇「實證醫學」和「以實證為基礎的健康照護」這些字眼一部份是為了吸引目光；不過實際參與這項發展的我們都有清楚的證據顯示：

　　研究結果未能迅速且系統性地付諸實踐，這是因為決策是根據價值、資源、證據三個因素隨機選取調配而成。

　　在這些因素中，決策者並不清楚哪些因素引導他們下決定，也不知道哪些因素最重要。

　　身為實證方法的擁護者，我們在描述實證方法的發展時未必比過去的解釋更為清楚，一部份是因為這個概念一直不斷演進。這或許也是某個工作族群有較多批判的原因1–3，而其他許多人則受益於這些觀念。

本書提倡的方法強調必須把邏輯套用至：
　　健康照護問題的分析
　　衛生改善方式的確認與評估
　　提供病患或大眾衛生照護的決策制定

　　這種以實證為基礎的決策方法一般會被冠上幾種名稱，如簡化法或實證哲學，無論如何，支持這項理論的人認為這是提供現代健康照護時不可或缺的一環，同樣地，我們也認為實證醫學是二十一世紀臨床診療的必要方法。

　　在二十世紀末之前，衛生服務管理一直在生產力與品質等焦點上打轉，卻未曾幫助實證政策的發展，也未曾促進研究知識的應用，進而改善健康照護的效能、安全性、接受度與成本效能。如今，人們已更加普遍地體會到衛生服務與臨床診療決策必須奠基在實證之上，使各種經由研究所取得的知識可獲得運用，提升病患與大眾的健康水準。

推薦序

　　值此二代健保甫定案，國內正開始討論健保第三波改革之時，Elsevier 出版社讓本書問市，來得正是時侯，這是我們在討論如何合理分配健保資源時，所不可或缺的決策方法學參考書。國內醫療體系仍然存在著無效醫療，資源的分配亦未盡完善，未來在針對疾病用藥訂出診療指引，需要有實證健康照護的研究及邏輯以做為發展的基礎。

　　本書的作者Muir Gray爵士文筆生動，以其豐富的人生閱歷，引領讀者以哲學的高度，審度醫療實務之決策，其科學著作饒富文學風格。國內第一本Muir Gray的中文書，是由郭耿南教授於2007年所編譯的實證醫學醫療照護決策(Evidence-based decision making in health care)，可以說是本書的前身。Sir Muir Gray在2009年發行本書英文版，更把實證醫學的眼界，拓展到整個族群的健康照護促進，將實證醫學(Evidence-based medicine，EBM)原本用來照顧個別病患的決策技能，應用在公共衛生的領域。實證醫學於1992年由EBM Working Group的數十位教授正式提出，此後EBM這個名詞才廣為流傳。在過去將近20年時間裡，在考科藍合作組織(Cochrane Collaboration)的推展下，系統性回顧的架構及方法學逐漸完備，但是對於已經完成的知識，如何擴散到社會裡，以促進醫療品質的改善，則仍然有待更多的研究。緣此，在一群創始會員（含澳洲Paul Glasziou教授以及國內台北醫學大學郭耿南教授)的籌措之下，國際實證健康照護學會(International Society for Evidence-based Health Care, ISEHC) 已經成立，並將於2012年舉辦第一次國際年會，2013年國際年會亦有望落腳台灣，ISEHC的成立，可以說是正式開啟實證健康照護及公共衛生決策的新世紀。

　　本書中文版發行，是台灣實證健康照護重要的里程碑。這本書適合健康照護學者，政策制定者，研究生，以及關心健康照護決策之大眾來閱讀，希望未來台灣能成功打造以實證為基礎的健康照護系統，並成為全世界醫療體系的楷模。

陳杰峰
臺北醫學大學．萬芳醫學中心
實證醫學中心主任